[内蒙古护士资格证注册]2016内蒙古护士注册健康检查表
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护士注册健康体检表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
| 姓 名 | — | 性别 | — | 出生日期 | — | 近 体检单位骑缝章 | |||||||||
| 工作单位 | — | ||||||||||||||
| 出 生 地 | — | 民 族 | — | ||||||||||||
| 即往病史 | — | ||||||||||||||
| 家 族 史 | — | ||||||||||||||
| 外 科 | 甲状腺 | — | 脊柱 | — | 医师签字： | ||||||||||
| 淋 巴 | — | 四肢 | — | ||||||||||||
| 肛 门 | — | 关节 | — | ||||||||||||
| 泌尿生殖器 | — | ||||||||||||||
| 其 它 | — | ||||||||||||||
| 内
科 | 血 压 | — | 医师签字: | ||||||||||||
| 神经及精神 | — | ||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | — | ||||||||||||||
| 心脏及血管 | — | ||||||||||||||
| 腹部器官 | — | 肝 | — | ||||||||||||
|
| 脾 |
| |||||||||||||
| — | |||||||||||||||
| 胸部X线透视 | — | 医师签字： | |||||||||||||
| 心 电 图 | — | 医师签字： | |||||||||||||
| 转 氨 酶 | — | 乙肝表面抗原 | — | 化验员签字： | |||||||||||
| 五 官 科 |
眼 | 视 | 右 | 矫 正 | 右 | 其 它 | — | 医师签字： |
| 左 | 左 | |||||||
|
耳 | 听 | 右 | 耳 | — | ||||
| 左 | ||||||||
| 鼻及鼻窦 | — | |||||||
| 咽 喉 | — | |||||||
| 其 它 | — | |||||||
| 主 检 结 果 | （以下部分请在符合的项目上用“V”表示：) 结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：) 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 | |||||||
| 注 册 机 关 意 见 | 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 | |||||||
注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。提供心电图.肝功报告单请贴在背面。
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