护理学毕业实习报告

学科（专业）：护理学

申请人：

指导老师：

摘 要

目的 预防和减少老年人在静脉输液的过程中出现输液反应,同时发上输液反应时我们可以采取的急救措施,防止事故的发生。

方法 调查了解输液反应发生的各种原因,无论是操作过程中的还是病人本身生理原因,然后再对怎样去避免和预防老年人患者出现输液反应,了解典型输液反应处理的方法,以及抢救措施,熟练掌握方法。

结果 老年人为输液反应的主要多发人群，引起输液反应的药物以抗生素、中药制剂、血及血液制品等较常见;与季节有较明显的关系,主要集中在4月～9月。

结论 得出了预防以及紧急处理老年人输液过程中出现的问题的有效解决方法。

目 录

摘 要 I

目 录 III

一、实习目的或研究目的 1

二、实习内容 2

1.1 血管因素 2

1.2 心脏因素 2

1.3 免疫功能低下 2

1.4 环境因素 2

1.5 循环负荷过重 2

1.6 药物刺激 2

1.7 药品器械的质量问题 3

1.8 操作因素 3

2 预防措施 3

2.1严格规范操作 3

2.2严格检查输液器具和液体药物 3

2.3注意配伍禁忌 4

2.4选择合适稀释剂和适合患者的滴速 4

2.5注意输液环境改善 4

2.6加强护理 5

3老年人典型静脉输液问题的处理 5

3.1静脉外渗 5

3.2高热反应 5

3.3急性肺水肿 6

3.4过敏反应及药疹 6

4 实习结果 6

参考文献 8

附件： 9

一、实习目的或研究目的

Equation Chapter (Next) Section 1

随着医疗条件的改善，静脉输液已经成为患者治疗给药的主要手段。老年人由于中枢神经系统病变常出现神志不清、昏迷、吞咽困难以及胃肠吸收不良或肾功能障碍等，往往使口服给药受到限制，静脉输液便成为主要的给药途径。由于老年人血管条件差，另外年人全身状况差，心脏肺以及肾等多脏器功能下降，心理承受能力较差，因此，在静脉输液时往往会出现各种各样的问题。现对问题总结如下，最常见的是静脉穿刺时发生的血管痉挛导致鼓疱、外渗；其次是输液导致的发热反应，再次是输液过快导致的急性左心衰竭，急性肺水肿的表现；还有药物性皮疹及过敏反应的发生等。

二、实习内容

老年患者易出现输液问题的原因分析

1.1 血管因素

老年人的血管随年龄递增而呈进行性硬化加重，血管弹性降低，表现为血管硬、脆、滑，增加了静脉穿刺的难度。体质瘦弱的老人皮肤松弛，针头不易固定；体质肥胖的老人血管深浅不易掌握；慢性病和体质差的老人血管脆性和通透性强，容易导致漏针。由于老年人对疼痛、肿胀感觉不敏感，一旦漏针不易发现，极易导致药物渗出到组织及皮下，轻者引起疼痛、局部肿胀，严重者可导致局部皮肤、组织坏死。

1.2 心脏因素

由于老年人心肌细胞萎缩，心包膜下脂肪增多，心内膜增厚，使心脏生理功能减退。因此老年人的心脏功能只能应付一般的负荷，维持适宜的心排血量。

1.3 免疫功能低下

老年人免疫功能下降，一旦发生输液反应如出现发热、寒战、荨麻疹等症状时，老年人对其反应不甚敏感，发现时已较晚。

1.4 环境因素

老年人行动不便，冬季输液时由于肢体保暖、排尿次数增加等问题，会增加额外的负担，容易出现滑针。

1.5 循环负荷过重

肺水肿是由于输液速度过快。短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重而引起。患者突然呼吸困难、气促，导致端坐呼吸，咳嗽，咳泡沫痰或血性泡沫痰，严重时稀痰液可从口鼻涌出，肺部出现湿啰音等急性左心衰竭的表现。

1.6 药物刺激

由于长期输注浓度过高、刺激性较强的药液，或静脉内套管针的放置容易引起静脉炎，沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有是寒战、发热等全身症状。

1.7 药品器械的质量问题

目前临床使用的药物及液体，加之输液管及穿刺针头，由于受到生产工艺和技术的限制，并不能达到100％的纯度或无菌，稀释剂选用不当。这就给输液治疗的本身带来了更多的感染机会。一旦进入血管内的杂物引发感染，则势必出现发热、寒战等症状。

1.8 操作因素

输液无菌操作观念不强，配药间及输液间空气洁净度不合要求。

2 预防措施

对于老年患者容易出现的静脉输液问题，要有针对性的意识，不能把老年患者等同于年轻人，对于可能发生的问题要有充分的思想准备，对于可能发生的问题要有积极的应对措施。

2.1严格规范操作

静脉输入过程要严格遵守无菌操作原则，医护人员在操作前有效地进行手的清洁与消毒。安瓿、瓶塞消毒正规，消毒液不要过湿，防止渗入液体内。皮肤穿刺部位消毒要彻底，操作要熟练，重复穿刺要更换针头，使用套管针患者要严密观察穿刺处皮肤及沿静脉走向有无红肿、发硬，预防性使用血管扩张剂外敷。静脉穿刺处要妥善固定，防止滑针，对不方便起床小便患者提供床旁接尿器。

2.2严格检查输液器具和液体药物

使用药物及液体使用前要认真查看瓶签是否清晰，有否过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的改变。输液器具及药品的保管要专人专管，按有效期先后使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损，用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。禁止使用不合格的输液器具。

2.3注意配伍禁忌

液体中应严格控制加药种类，2种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液是否变色、沉淀、混浊。配制粉剂药品要充分振摇，使药物完全溶解方可使用。严格执行无菌技术操作。对血管有刺激性的药物应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外，同时要经常更换注射部位，以保护静脉。

2.4选择合适稀释剂和适合患者的滴速

选用药品说明书上的稀释剂，输液速度根据患者的年龄、病情、身体状况及药物性质严格控制，如果患者有心脏或肺部疾患，输液速度宜慢，一般为30～40滴/min。输硝酸甘油等降压药时，要用输液泵控制。需要输甘露醇时，由于心脏功能不太好，要权衡利弊，既要考虑让甘露醇地发挥疗效，又要考虑患者心脏的耐受程度，避免出现心力衰竭等症状。要交代患者或家属在输液过程中不得随意调节滴注速度。

2.5注意输液环境改善

冬天要保持病房温度适宜，或者输液管上包缠热水袋，使输入的液体比较温和；夏季气温炎热，药物现配现用，防止药液被微生物污染发生输液反应。治疗室每晚用紫外线灯照射消毒1h，每日施康消毒液进行室内、门窗、台面、治疗车及地面湿式擦拭2次。每月治疗室空气细菌监测1次。配药及输液操作过程中，减少治疗室及病房人员流动，避免扫地、扫床，以减少空气中的尘粒。卫生间设置要科学，方便老年患者在输液时使用。

2.6加强护理

输液过程中要加强巡视，观察有无药物外渗，同时严密观察生命体征变化，注意患者有无胸闷、气急等不适。对输液反应要有全面的认识和鉴别能力，以便及时发现，及时处理。轻者减慢滴速，注意保暖，重者停止输液，对症处理，如物理降温，必要时给予抗过敏药物或激素治疗。

3老年人典型静脉输液问题的处理

3.1静脉外渗

加强基本功训练，提高静脉穿刺技术，力求一针见血，避免刺破血管。根据患者胖瘦等特点选择较佳部位的血管。决定采用直刺或斜刺以及进针的角度。一般进针的角度以15°～20°为宜，角度过大或过小都易将血管刺破。老年人皮肤松弛，血管硬化，弹性差，穿刺时将进针部位的皮肤绷紧，快速进针，见回血后即为穿刺成功，不需要再进针。穿刺成功后，不要立即松解止血带，否则产生的压力突然消失可能会使静脉壁刺破，易导致静脉穿刺失败。

穿刺成功后妥善固定针头，防止针头滑脱或穿破血管壁。对已经发生外渗的血管不应在该处远端再作穿刺，同一静脉尽量避免多次穿刺重复输液。输液结束拔针后将患者肢体略抬高，按压皮肤和血管两个穿刺点2～5min，如果有出血倾向者应延长压迫时间，防止血液漏出血管造成局部皮下淤血。同时指导患者自行保护血管，每次治疗结束后对四肢末梢血管进行按摩，轻搓手足背，手做伸握动作。局部进行热敷，以增加血液循环，降低血管脆性，使血管营养状态得以改善，从而促进受损血管的修复。

3.2高热反应

发现输液患者发冷、寒战，立即停止输液，给予非那根25～50mg肌注，地塞米松5mg加入5％GS20ml静脉推注。同时注意保暖，检查发生反应的原因。发热持续未退者，应迅速将患者体温降至38℃以下，采取物理降温与药物降温相结合的方法。同时注意全身情况，观察生命体征（脉搏、呼吸、血压），及时对症处理。

3.3急性肺水肿

密切观察老年患者的输液情况，当患者出现异常情况如突然呼吸苦难，气急，端坐呼吸，咳嗽，面色出现青白、口唇青紫时，立即减慢输液速度或者停止输液，使患者坐位或半卧位，双腿下垂，减少下肢静脉回流。立即给予吸氧，安抚患者紧张情绪，必要时可以静脉注射吗啡3～5mg，可以迅速扩张静脉，减少静脉回心血量，降低左心房压。静脉注射速尿40mg，减少患者血容量。

3.4过敏反应及药疹

输液前严格进行皮试，对于老年患者皮试要仔细辨别，不能疏忽大意。对于已经出现的反应，要立即停止输液，呼吸困难者给予吸氧，进行抗过敏治疗。

总之，由于老年患者的个体情况，对其进行静脉输液时一定要严格操作规范，同时还要针对不同情况的老年患者特殊处理，从而保证治疗的正常进行，杜绝静脉反应的发生。

4 实习结果

静脉输液是临床常用的基础护理操作，是医院治疗抢救患者的一个重要手段。我国已进入老龄化社会，老年患者由于中枢神经系统病变常出现神志不清、昏迷、吞咽困难以及胃肠吸收不良或肾功能障碍等，往往使口服给药受到限制，静脉输液便成为主要的给药途径。由于老年人血管条件差，全身状况差，心脏、肺以及肾等脏器功能下降，因此，静脉输液时往往会出现各种各样的问题，从而加重老年患者的心理负担,影响治疗和康复。

老年患者常有多种疾病并存，使用药物种类多。在输液前，护士全面了解患者病情、输入药物的种类、输液的时间、滴速等，做到心中有数，选择合适的血管。长期输液的患者，应该注意保护血管，要按先远心端后近心端的输液原则。(1)患有心脏病的老年患者，要选择四肢的小血管，因为此类患者的大血管硬化，远端的小血管受损很小，穿刺的成功率高。(2)患有慢性病的老年患者，由于长期反复用药，穿刺时避免重复使用同一血管，要选择平时较少穿刺的血管，合理使用和保护血管。可建议患者使用静脉留置针或PICC，减少患者痛苦。(3)水肿的老年患者，血管充盈差，弹性差，能见度低。选择血管的时候，可以局部热敷20~30min，按压穿刺血管，使穿刺血管充盈，可充分暴露，便于穿刺。(4)偏瘫的老年患者要选择健侧肢体血管输液，选择上肢血管，因下肢及瘫痪侧血管血流慢，容易引起血栓,也不能迅速消散药物对大血管的刺激。(5)肥胖的老年患者血管弹性细小，可见度差，往往要凭操作者的手感来判断血管的方位走行。进针要慢，感到刺空感后再进针少许，避免进针过浅，引起外渗。(6)消瘦的老年患者血管滑动度大，穿刺时要固定好血管,正面直刺血管，增加进针角度，动作要迅速，刺入血管后小心平行前行，固定牢靠。

根据患者的需求及病情的需要，帮助老年患者取平卧位、坐位或半坐卧位，使患者保持舒适的体位。鼓励患者的家属陪同输液，使老年患者的心情保持最愉快状态。护士需根据患者病情及护理级别加强巡视，及时调节滴速及更换液体，密切观察患者病情变化。输液过程中提供书籍杂志及健康知识小册子，还可根据患者的需要放轻音乐或调好适当的电视节目，转移其注意力，减轻患者的紧张恐惧心理，避免并发症的发生。

输液完毕，及时拔针，以免针头回血，拔针后按压针眼处至局部无渗血为止。对静脉拔针后按压血管时间的临床研究认为：拔针后按压血管4 min左右较为合适。李宝军等认为：平卧屈肘90°举手法止血方法安全、方便、简单、易行、无痛苦，效果好。拔针后不要揉擦扎针部位，以防皮下淤血，如局部肿胀，一般会自行吸收、消肿，可用95%酒精纱布或50%硫酸镁溶液湿敷，亦可用生芦荟片或生土豆片贴敷;或于拔针24h后用热毛巾湿敷。老年患者进行外周静脉输液治疗，应特别注意老年患者血管弹性差，脆性大，对机械损伤和抗化学性能下降，产生静脉损伤的并发症较多。因此要严密观察全身状况、静脉血管条件、心理特点，并根据病情和患者的个体特点，采取有效针对性措施，保证静脉穿刺的成功和维护。同时建立良好的护患关系，与陪护及时沟通，按级别护理要求巡视病房，防止各种输液并发症发生。

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