[福建省中医住院医师规范化培训官网]福建省2016年中医住院医师规范化培训报名表下载
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福建省2016年度中医住院医师规范化培训报名表
委派单位（社会人不填)：
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个人基本信息 |
照片 | ||||
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姓 名 |
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性 别 |
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婚姻状况 |
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出生日期 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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手 机 号 |
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有何特长 |
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工作单位（如无则写社会人) |
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身份证号 |
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户口所在地 |
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电子邮箱 |
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是否有执业医师资格证 |
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执业类别及证书编号 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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最后毕业院校 |
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英语水平 |
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紧急联系人姓名 |
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与本人关系 |
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紧急联系人电话 |
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教育经历 | |||||
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时间 |
所在学校 |
所学专业 |
学历 |
学位证书编号 | |
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工作经历 | |||||
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时间 |
工作单位 |
从事岗位 |
证明人 | ||
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填报志愿 | |||||
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申报专业 |
□中医 □中医全科 | ||||
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拟申报培训基地 （选择2个) |
第一志愿： 第二志愿： 志愿“服从调剂”是□ 否□ | ||||
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委派单位意见 （社会人不填) |
签字（盖章) 年 月 日 | ||||
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设区市级卫生计生委意见 |
签字（盖章) 年 月 日 | ||||
说明：培训基地的安排将以个人意愿为参考，按照各基地要求和报名人数确定，不服从志愿调剂人员不予调剂志愿，本年度不进入培训；经志愿调剂的人员未到调剂后基地医院报到者取消下一年度志愿调剂资格。
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