()χχ字第χχ号
根据χχ单位证明(或经调查),兹证明χχχ(男或女,现住χχ省χχ市χχ街χχ号)至χχ年χ月χ日(单位出具的证明或公证处查证的时间)未曾登记结婚。χχχ的父亲是χχχ,χχχ的母亲是χχχ。
中华人民共和国χχ省χχ市(县)
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