遗失声明书(标准模版)

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遗失声明书

本人________确认因为本人原因，遗失公司提供的原始XX，对应的合同号为_____________,特此声明，愿意承担因此产生的税款损失（退款金额的__%）。

顾客签名：

签名日期：

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