XX大学联名卡补办申请表【模板】

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附件1

**大学联名卡补办申请表

姓名身份证号

学号所在研究所

申请理由

□1．京外学生联名卡遗失（能记住密码） □2．京外学生联名卡磁条损坏

□3．京外学生联名卡遗失（同时密码遗忘） □4．

本人签名：

本人联系电话（手机）：

年月日

研究所审核意见国科大学生管理部门审核意见补办银行账号登记

签章

年月日

签章

年月日

注：请将此表及本人有效身份证件扫描件或复印件交与研究所学生管理部门，由研究所学生

管理部门一并提交**大学学生管理部门审核，**大学财务处统一进行联名卡补办处理。