基本信息 Basic Information 姓 名 Name 所在医院Hospital 传 真 Fax 职 务 Position 专业方向Specialty 性 别 Gender 所在科室Department 电子邮件E-mail 职 称 Title 出生日期 Date of Birth 联系电话 Tele NO. 微 信 Wechat 拟研修国家Country 学习意向Intention 其它外语水平 （请列出语言水平测验名称及结果） Foreign Languages 家庭住址 Address 有效期 Expiry Date 医院联系人电话 Tele No. 单位地址 Address 教育经历（时间由近及远） Education Experience 时间 Duration（DD/MM/YY） 学校 Institution 专业 Major 所获学位 （请注明学科）Degree 1. 2. 3. 英语水平 English Level 身份证号码 ID NO. 护照号 Passport NO. *医院联系人 Contact (本项目负责人) DD/MM/YY （尽可能详细填写） 照片 Photo （请列出语言水平测验名称及结果） 医院联系人邮箱 Contact E-mail 1 工作经历（时间由近及远） Work Experience 时间 Duration（DD/MM/YY） 工作单位 Hospital 科室 Department 职位 Position 海外学习/工作经历（时间由近及远） Overseas Experience 时间 Duration（DD/MM/YY） 机构 Institute 专业团体（如中华医学会） Membership of Professional Organizations 1. 2. 3. 您所掌握的临床和实验室技能 Working experiences in clinic and medical laboratory 1. 2. 3. 发表文章（无论第几作者均请罗列） （请中英文注明作者名，文章名，杂志名，期号，页码） Publications 1. 2. 3. 您期望在海外临床见习时能看到和学习什么？ What are you expecting during the time of the International Clinical Attachment? 1. 2. 3. 2 专业 Major 所获证书 Certificate 自我介绍 Self-Introduction *请同时用中英文填写此表，同一行内中文在上，英文在下 3 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/13ccf1ce86868762caaedd3383c4bb4cf7ecb7ad.html