胃咳沿革 【摘要】 中医胃咳诊疗发展久远，但至目前并无系统的胃咳证型分类，本文深入考证了胃咳的发展，并予以证型分类建议。 【关键词】 胃咳；证型分类 古有：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”之说，就其胃咳特点而言，临床观之，除咳嗽一症外，常常有各种原因胃气上逆所致的表现，比如嗳气呃逆、恶心呕吐、吐清涎、反酸，饭后饱胀、烧心嘈杂、饮食积滞等呛咳，并且夜间和饱食后更易发生，至于长虫出实为罕见。其证治认识已经历了漫长的历史。笔者认为狭义上遵循《内经》之咳而呕者方言胃咳；广义上凡胃腑受邪胃气上逆所致咳嗽，皆胃咳，非必要咳而呕，呕甚长虫出也。 1 秦汉时期最早分析了肺胃关系，提出了胃咳一病 此时期以《黄帝内经》与《伤寒杂病论》论治最精，并且为咳嗽病因病机、辨证论治奠定了基础。《素问・经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”在精气运行上说明了肺胃在其中的关键性；而《灵枢・营卫生会》篇云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气”。在生理上更阐明了胃与肺脏腑的关系。《素问・至真要大论》中“诸气�郁，皆属于肺。”一句言明咳嗽一病皆肺气所病，其病位必涉于肺脏，而《素问・咳论》云：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”又说明咳嗽肺藏一脏之因，五脏六腑皆可咳嗽。《素问・咳论》言：“五藏之久咳，乃移于六府”，说明六腑之咳必病久而深，病程常长也。而在病理上，“皆聚于胃，关于肺”，道出了咳嗽之病最与肺胃二脏关系密切。胃为水谷之海，生气之源，主受纳而降浊阴，肺者水之上源，为主气之脏，职司呼吸，朝百脉而主治节，二脏之气皆以下降为顺。若胃府受邪，痰浊水饮上干于肺，肺气上逆则发为咳。病因上云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。”凡咳嗽皆先因胃受寒气传与肺藏（或）合于五脏六腑，兼夹而病，且寒邪为先。并且还指出了胃咳主要典型症状：“胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”。另外，《伤寒论》篇指出在辨证论治方面无论何咳首辨虚实的辨证法则。但究其胃咳治疗并无详述。 2 隋唐时期 在咳嗽方面《诸病源候总论》、《外台秘要》、《千金方》等大作仍然遵循秦汉时期五藏六腑咳及十咳，虽并未明确指出具体各种咳嗽的症型及治疗方法，但在广义胃咳方面，《千金方·咳嗽第五》中确提到了“食饱而咳”之症型，并提出“温脾汤”主之，其方为甘草四两，大枣二十枚，若咽中痛声鸣者，加干姜二两；《千金方・痰饮第六》则补充了痰饮胃咳症型“姜椒汤“主胸中积聚痰饮，饮食减少，胃气不足，咳逆呕吐方：姜汁七分，蜀椒三合，半夏三两，桂心、附子、甘草各一两，橘皮、桔梗、茯苓各二两。 3 宋金元时期热证胃咳方面有所发展 宋朝时期，医学学府的建立，临床分科的进行，各科论述具体，以《圣济总录》为宋朝期学术最高成就，完善了《内经》上胃咳完整定义：“肺与胃俱受寒邪也，盖肺喜温而气宣，胃得温而物化，二者脏腑不同， 要之畏寒之性一也，肺感微寒。既为咳嗽，寒流于胃，又成呕吐，内经曰、胃咳之状，咳而呕”。《圣济总录・卷第四十八・肺脏门》中还强调“五脏之咳，久而不已，乃传六腑”的传遍关系，说明胃咳之关键还在于脾藏运化功能，如脾咳不已，则传于胃，以至肺胃不调之胃咳。另外，治疗上该著作还明确制定了肺胃不调，久咳不瘥的治疗方法：阿胶散方：阿胶（炙燥一两） ，桑根白皮（锉炒半两） ，甘草（炙锉半两） ，桔梗（锉碎炒微焦为度半两），细辛，上五味。捣罗为细散，每服一钱匕，沸汤点服，咳剧频进。在《圣济总录・卷第六十六・咳嗽呕吐》篇详细论述了胃咳，再次强调了胃咳之因仍为寒邪所致为主；在症治上以寒邪入手，以肺胃虚寒、实寒、痰饮等三型的症状，分别制定了人参汤、半夏汤、白术汤、胶饴煎、橘皮五味子汤、半夏丸、分气丸、厚朴汤、胡椒丸、金华丸等治疗方剂。 金元时期，随着脾胃论和温热论的出现，胃咳的临床认识进一步完善，从不同的临床表现和病因，分析了广义胃气上逆咳嗽的证治，补充胃肠积热型，并完善饮食积滞型咳嗽的证治特点。如在胃热咳嗽上初步提出了胃热咳嗽诊治框架。《病因脉治・咳嗽总论·内伤咳嗽》指出：“脾咳不已，则胃受之……有关弦急，积热胃肠……脾胃积热”“膏粱积热，酒客浩饮，热气聚于中焦，阳明受热，肺被火刑，则积热咳也”；症状上表现为“面赤烦躁，嗽则多汗，夜卧不宁，清晨嗽多，小便赤涩，此积热咳。右关长大，或见浮洪，或见洪数，胃脉上朝，肺受火热。”治疗上泻其积热，则予以栀连二陈汤、家秘清胃汤、家秘泻白散。食积咳嗽之证上认为食滞中焦，不能运化，成痰成饮，每至五更，痰火上升，则咳嗽，每至五更嗽法，嗽至清晨；或吐痰味甜，胸前饱闷，此积痰咳嗽之，气口洪大，或见沉滑，或见沉数，或见沉实。治疗上脉沉滑，胸满闷者，二陈平胃散、三子养亲汤，若沉数而滑，加栀连。 4 明清时期及近代最重要的是提出了胃咳治疗原则 此期中医学术发展鼎盛。在病因上《医学三字经・咳嗽》篇再次强调了《内经》“聚于胃，关于肺”的观点，指出胃为胃咳之源，其说到“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺，而转溉诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮。胃中既为痰饮所滞，则输肺之气亦必不清，而为诸咳之患矣”。另外，在广义胃咳治疗法则上得到了很大发展。清・《类证制裁》首次明确提出了胃咳治疗重要原则“咳呕并作……先安胃气”，并用二陈汤、六君子汤为主要方剂加减治疗。在食积型胃咳上明・《痰火点雪》指出“土郁食积为咳，则甚于长夜，治在消导理脾”的治疗法则，也如王节斋所言:“食积成痰，痰气上升，以致咳嗽，只治其痰、消其积而咳自止，亦不必用肺药以治咳也”。针对《内经》典型胃咳“胃咳则呕甚，长虫出”的治疗，《医宗必读》首次提出“胃咳，乌梅丸”，而针对“先安胃气”的治疗原则，《类证制裁》提出：异功散加川椒、乌梅。另外，仍然重视寒邪、痰饮在胃咳中的地位，《类证制裁》再次提及了胃虚寒型、肺胃虚寒型、寒饮停胃型咳嗽，并分别用大半夏汤、温肺汤、半夏温肺汤治疗。《证治汇补・咳嗽门》还补充了胃火型胃咳特点：“胃火嗽者，口渴善饥，面赤脸热，午前尤甚。”治疗上泻胃火为要。 5 现代研究 就目前而言，大多学者认为现代医学胃食管反流（GER）所致咳嗽为胃咳，且有研究表明怀疑肺部症状由GER引起者有达78％存在反流［1］，其可能机理有直接抑制机制、咽部的酸敏感作用、炎性介质学说、神经反射机制［2］。但也有学者如钟怡就也认为凡由于胃气上逆所致咳嗽，按中医辨证可归为胃咳［3］，既广义胃咳，但仍然未有完善的分型证治。 6 结语 纵观历朝医家，论咳医家众多，然而少有论六腑咳者，很少有专门论述胃咳者，有论者均是以寥寥浅谈，有论胃咳者多皆宗《内经》“咳而呕，呕甚长虫出”。综合历代医家及临床常见证型，笔者认为从广义上讲，胃咳大可归纳为：胃虚寒证、肺胃虚寒证、寒饮停胃证、胃肠积热证、胃火灼肺证、胃阴虚证、食积证、虫积证。治疗上以安胃气为要，辨证施治，以求完全。 参考文献 1 Schnatz PF，Castell JA，Castell DO.Pulmonary Symptoms assocrated with gastroesophageal reflux:use of ambulatory pH monitoring to diagnose and to direct therapy.Am J Gastroenterol，1996，91（9）:1715-1718. 2 葛喜方.成人慢性咳嗽与胃食管反流关系33例分析.中国误诊学杂志，2007，7（13）：3127-3128. 3 钟怡就.胃咳及其证治探析.辽宁中医学院学报，1999，1（1）:18. 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/25d1a4a901d276a20029bd64783e0912a3167c5a.html