滑县政府采购资金支付申请表 供应商名称： 采购单位 联系人 采购编号 采购形式 合同金额 合同保留额 单位自行采购□ 集中采购□ 项目名称 联系电话 合同编号 采购方式 人民币 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥： ￥： 投标保证金 ￥： 注：投标保证金在中标单位要求履行合同后，随第一次申请支付资金同时无息全额返还中标单位，合同保留额按合同规定质保时间到期且无质量问题后无息支付。 开户行 中标单位 账 号 账户名称 中标时间 本次申请支付前已支付________次，累计已支付__________元 本次申请额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分￥： 县采购办： 我单位采购的_______________项目已经实施（完毕），经验收，中标单位所提验收情况 说明 供的项目与签订的合同内容完全一致，符合采购要求。如合同履行中出现问题，我单位愿承担相应责任。 采购（监理）单位签章： 验收负责人： 单位负责人： 年 月 日 采购单位 意见 经验收，同意本次支付款项，计__________元 部门负责人： （公章） 年 月 日 此项目经单位自行采购，已支付资金__________元，本次需支付__________备案项目 审核情况 元，尚余__________元。 请领导审批。 财政部门主管领导签字： 年 月 日 备 注 单位自行采购的才需要填写上栏”备案项目审核情况”，集中采购的无需填写 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/2b209443a617866fb84ae45c3b3567ec102ddc15.html