华法林与抗病毒颗粒同服致INR异常升高的药学监护体会 目的：探讨临床药师参与临床治疗并开展药学监护的意义。方法：通过对1例服用华法林的肺栓塞患者INR异常升高的情况开展药学监护及用药教育。结果：临床药师根据药物相互作用特点给出药学意见，对患者开展用药教育，后患者INR逐渐达标，好转出院。结论：临床药师通过参与对患者治疗过程并提出合理化建议，可协助医生提高药物治疗的有效性和安全性。 标签：华法林；抗病毒颗粒；INR；药学监护 一、病历资料： 患者老年男性，70岁，既往左下肢静脉炎病史10余年，间断左下肢水肿；“活动后气短5天”就诊于我院门诊，查D二聚体1.2μg/ml↑，心脏彩超：主动脉瓣钙化伴少量反流，三尖瓣中量反流，肺动脉压增高，左室舒张功能减低。门诊以“胸闷原因待查：肺动脉栓塞？”收入院治疗。入院诊断：“胸闷待查：肺动脉栓塞？；左下肢静脉炎”。 诊疗经过：入院第1日给予“依诺肝素钠注射液4000iu ih q12h”抗凝治疗。第3日查双下肢静脉彩超：双侧腘静脉血栓形成；第10日查肺通气灌注扫描脏器断层显像：双肺多发肺段、亚肺段栓塞，双肺上叶肺气肿，右肺上叶前段背侧近胸膜小结节。修正诊断“1.肺栓塞。2.左下肢静脉炎 双下肢静脉血栓形成”，加用华法林3mg口服，联合依诺肝素钠抗凝治疗。第15日：华法林和低分子肝素已联用4天，复查凝血四项：INR3.7↑，立即停用低分子肝素，华法林减量至2.75mg。第19日复查凝血四项：INR值3.54↑，经仔细询问患者饮食、用药史，发现患者因感冒自行服用抗病毒颗粒治疗已5天，临床药师随即对患者进行用药教育，讲明自行服用该药的危害，嘱患者立即停服抗病毒颗粒，建议医师华法林减量至2.25mg。第20日复查凝血四项：INR4.1↑，第22日予停服华法林1天。第23日华法林用量调整为1.5mg。第26日INR值达标（2.39），准予出院。 二、分析与讨论 1、INR异常升高原因 患者入院给予依诺肝素钠注射液4000iu ih q12h抗凝治疗，用药第10天确诊肺栓塞加用华法林，依诺肝素未停用。华法林口服2-4天起效，5-7天达峰。依诺肝素钠注射液与华法林片联用第4天，复查INR值3.55，超出目标范围，立即停用依诺肝素钠，华法林由3mg减至2.75mg。参照《中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2009）》推荐的方法推算华法林减药后的INR值：INR下降=0.4+（3.1×华法林剂量减少的%）=0.66，减量后INR值应可下降至3.0以下[1]。但3天后复查INR值不降反而略有升高（3.54），华法林继续减量至2.25mg，qd。经临床药师仔细询问患者的饮食、用药史，发现患者因感冒，近日开始未告知医师自行加服抗病毒颗粒。抗病毒颗粒主要由板蓝根、忍冬藤、白芷、山豆根、川 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/34cbc7c1f8d6195f312b3169a45177232e60e44a.html