工伤认定书申请书范本 【本文档格式word版——可参考可修改编辑】 甲 方：**单位或个人 乙 方：**单位或个人 签订日期：**年**月**日 签订地点：**省**市**地 第1页，共3页 工伤认定书申请书范本 申请人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍贯____________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。 被告：_______________公司，地址：___________ 法定代表人：__________________ 联系电话：______________ 请求事项： 请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________________年________月_______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。 第2页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3e96d812306c1eb91a37f111f18583d048640f64.html