嘉兴市XXX医院转诊(转院)医院证明

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嘉兴市XXX医院转诊（转院）医院证明

定点医疗机构：患者姓名科别家庭住址

性别床号

身份证号码住院号

联系方式

病历摘要：

疾病初步诊断：

转诊理由：

接诊医生签字：

年月日建议转往的定点医院级别或名称：科主任签字：

年月日

医疗机构意见：患者或亲属签字：

（医院医保办公室）年月日

年月日

市级合医机构审核意见：

公章年月日

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4e755d3093c69ec3d5bbfd0a79563c1ec5dad7af.html

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