病毒性肝炎病例个案调查表 调查地区： 市 县（市） 镇（乡） 村（街道） 病例编号： （疾控填写，与采样登记表一致） 联系电话（手机）： 宅电： 一、基本情况： 1.1患者姓名： 1.2 性别： □ ①男 ②女 1.3年龄： 岁（周岁）或 出生日期：_____年____月____日（阳历） 1.4职业：□ ①职员或工人 ②农民 ③学生 ④商人 ⑤服务业 ⑥离退休 ⑦其他 1.5现住地址： 1.6工作单位： 1.7户籍地址： 二、发病情况 2.1本病首次发病时间： 年 月 日 2.2本次发病就诊日期： 年 月 日 2.3 本次就诊医院名称 三、临床资料 3.1临床表现 ①有 ②无发热□ 乏力 □ 纳差□ 恶心 □ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 巩膜黄染□ 皮肤黄染□ 尿黄□ 肝区疼痛□ 肝肿大□ 脾肿大□ 肝区叩击痛□ 3.2 实验室资料 3.2.1肝功能：填写“检测值/（正常值范围)” ALT / AST / 3.2．2血清学诊断结果： ①阳性 ②阴性③未检测 HAV-IgM □ HBsAg □ HBc-IgM□ HBeAg□ HBeAb□ HBcAb□ 抗HCV□ HEV-IgM □ HDV-IgM□ 3.2.3 核酸检测结果：填写病毒载量定量结果或“+” “-” HBVDNA HCVRNA 3.3临床分型 □ ①甲型 ②乙型 ③丙型 ④戊型 ⑤不明确 3.4影像学（包括B超、CT、MRI等）或病理诊断 □ 四、流行病学资料：（未分型肝炎以下项目均调查） 4.1近半年是否接触过肝炎病人 □ ①有 ②无 4.1.1如有，则其临床诊断（可多选）： □□□ ①甲型 ②乙型 ③丙型 ④丁型⑤戊型 ⑥不祥 4.1.2接触方式（可多选）： □□□ ①同吃 ②同住 ③同工作、学习④其他：____ 粪-口途径传播的肝炎（甲、戊肝）调查4.2-4.6，如有多次暴露史均须填写在空白处 4.2近两个月至15天里不洁或可疑饮食史 □ ①有 ②无 4.2.1如有，食物名称_____ _， ①肝脏炎性病变② 肝硬化③肝细胞癌④ 脂肪肝⑤其他描述 4.2.2食用日期： 年 月 日， 4.2.3食物来源（或食用地点）_______________________________ 4.3近两个月有无食用生水 □ ①有 ②无 4.3.1如有，饮用日期为 月 日， 4.3.2水质为 □ ①自来水 ②地表水 ③井水 ④其他_______ 4.3.3 饮水地点_______________________________ 4.4近两个月有无食用未煮熟的海鲜 □ ①有 ②无 4.4.1如有，食用日期： 年 月 日 4.4.2海鲜的名称____________________ 4.4.3食用地点_______________ _____ 4.5近两个月有无宰杀生畜 □ ①有 ②无 4.6近两个月有无食用未煮熟的动物内脏 □ ①有 ②无 4.6.1如有，食用日期： 年 月 日 4.6.2内脏的名称____________________ 4.6.3食用地点________________ ____ 血源途径传播肝炎（乙、丙、丁、庚）调查4.7-4.13，如有多次暴露史均须填写 4.7有无手术史 □ ①有 ②无 4.7.1如有，手术时间 年 月 4.7.2手术医院____________________ 4.8.1 如有，则输血次数：______次 4.8.2输血时： 年 月 4.8.3输血医院____________________ 4.9有无拔牙、补牙、洗牙等口腔诊疗史 □ ①有 ②无 4.9.1治疗时间 年 月 4.9.2治疗医院____________________ 4.10有无针灸治疗史 □ ①有 ②无 4.10.1治疗时间 年 月 4.10.2治疗医院____________________ 4.11是否经常去修面、修体毛或刮胡须、修脚 □ ①从不；②偶尔；③经常 4.12有无创伤性美容史（纹眉、绣眉、眼线、唇线、纹身、打耳洞等）□ ①有 ②无 4.13据您所知，与您一起居住满3个月的人有无肝炎病毒感染者 □ ①有 ②无 4.13.1如有，则关系为 □□□□ ①父亲②母亲③兄弟姐妹④子女⑤爷爷奶奶 五、 免疫史 5.1是否接种过甲肝疫苗 □ ①有 ②无 5.2是否接种过乙肝疫苗 □ ①有 ②无 5.2.1如有，则接种日期 年 月， 年 月， 年 月 调查单位： 调查者： 调查日期： 年 月 日 4.8有无受输血史 □ ①有 ②无 5.1.1如有，则接种日期 年 月， 年 月 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/5307af2d5c0e7cd184254b35eefdc8d376ee1400.html