居民死亡医学报告卡 河南省安阳市 县（市、区） 行政区划代码□□□□□□ 编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□ 死者姓名 1身份证 2户口簿 3护照 1男 0未知的性别 性别 民族 2女 9未说明的性别 国家或 地 区 有效身份 4军官证 5驾驶证 6港澳 证件 证件类别 通行证 7台湾通行证 9其他法定有效证件 号码 年龄 婚 姻 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 状 况 9未说明 11公务员 13专业技术人员 17职员 文化 1研究生2大学3大专 个人 21企业管理者 24工人 27农民 31学生 4中专 5技校 6高中 出生日期 年 月 日 程度 7初中及以下 身份 37现役军人 51自由职业者 54个体经营者 70无业人员 80离退休人员 90其他 1医疗卫生机构 2来院途中 年 月 日 死亡 3家中 4养老服务机构 死亡日期 时 分 地点 9其他场所 0不详 生 前 工作单位 可联系的 家属姓名 死亡时是否处于妊娠期 或妊娠终止后42天内 常住地址 家属住址 或工作单位 1是 2否 户籍 地址 联系 电话 致死的主要疾病诊断 I. (a)直接死亡原因 (b)引起(a)的疾病或情况 (c)引起(b)的疾病或情况 (d)引起(c)的疾病或情况 疾病名称（勿填症状体征） 发病至死亡大概间隔时间 II.其他疾病诊断（促进死亡，但与 导致死亡无关的其他重要情况） 最高诊断单位 4村卫生室 9其他医疗卫生机构 0未就诊 医师签名 医疗卫生 机构盖章 生前主要疾病 1三级医院 2二级医院 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构 生前主要疾病 1尸检 2病理 3手术 4临床+理 最高诊断依据 化5临床 6死后推断 9不详 填表日期： 年 月 日 ICD编码： （以下由编码人员填写）根本死亡原因： 死亡调查记录 死者生前病史及症状体症： 以上情况属实，被调查者签字： 被调查者 姓 名 死因推断 与死者 关 系 联系电话 调查者签名 联系地址 或工作单位 调查日期 年 月 日 注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。 填 表 说 明 《居民死亡医学报告卡》（以下简称《报告卡》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。 一、填写范围 中国大陆境内正常死亡的大陆公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。 二、填写人 1、医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。 2、家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《报告卡》。 医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判断死亡性质，公安司法部门判断为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《报告卡》。 未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。 三、填表要求 1、《居民死亡医学报告卡》要求字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。 2、本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。如发布最新版本，则采用最新版本。请按国家标准填写，国家或地区填写中文简称。 3、省、市、县（市、区）：指出具《报告卡》的医疗卫生机构所在的省、市、县（市、区）名称，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。 4、行政区划代码：填写出具《报告卡》的医疗卫生机构所在的县（市、区）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。 5、编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《报告卡》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。 6、有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码。 7、年龄：按照周岁填写。婴儿填写实际存活的月、日、小时。 8、出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。 9、个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。 10、死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。 11、常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码（村、组）；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码（村、组）。 12、“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。填写举例： 例一：如某人因肺癌导致死亡， (a)肺癌； 根本死亡原因：肺癌； 例二：如某人因早年的慢性支气管炎逐渐引起肺气肿，逐渐引起肺心病导致死亡， (a) 肺心病，（b）肺气肿，（c）慢性支气管炎； 根本死亡原因：慢性支气管炎； 例三：如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡， (a) 颅内损伤，（b）骑自行车与汽车相撞 根本死亡原因：骑自行车与汽车相撞 13、生前主要疾病的最高诊断单位：三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。 14、生前主要疾病最高诊断依据:“死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。 15、根本死亡原因及ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。 安阳市疾病预防控制中心 印制 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/5a57c54d7b3e0912a21614791711cc7931b778f6.html