二七区实验幼儿园14天个人信息档案

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郑州市二七区实验幼儿园新冠肺炎疫情防控返园前14天个人健康档案

姓名

班级

返郑方式（自驾/

离郑时间/详细目的地地址返郑时间/详细住址

火车/飞机等）

个人活动轨迹信息

日期

是否外出

是否采取防护措施

目的地

出行方式

停留时间

是否密是否与无目的地及

防护人员周边是否

闭场所

密切接触出现疫情

如有异常情况

每日体温

请详细说明

是否与确诊（疑似）病例密切接触

是否医是否指定院隔离地点隔离

是否回家隔离

健康状况（健康/出现症状/发热/疑似病例/确诊病例）

本人承诺，所填信息属实，签名：日期：