执业机构拟聘用证明

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执业机构拟聘用证明

姓名

民族取得医学学历时间

性别

所学系、专业专业技术职称

出生年月

医学学历聘用岗位专业

执业证书编码拟聘用岗位类别执业医师级别聘用机构名称、地址、邮编及登记号聘用起始时间

身份证号码

临床□ 中医□ 口腔□ 公共卫生□

执业医师□ 执业助理医师□

年月日至年月日

聘用单位意见（印章）

年月日意见：

聘用单位法人签名

聘用机构法人签字：

年月日

注：本表是医师执业注册专用，由聘用机构填写。

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