上海市重残无业医疗救助申请报告模板 申请人姓名： 性别： 年龄： 身份证号码： 联系电话： 居住地（所在派出所）： 申请时间： 一、家庭情况 1.申请人是否已婚？如已婚，请填写配偶姓名、年龄、职业、身份证号码、联系电话、健康状况等信息。 2.申请人是否有子女？如有子女，请填写子女姓名、年龄、学历、职业、是否已婚、健康状况等信息。 3.申请人的经济来源情况：有无工资、退休金、租金、分红、财产租金等收入。 二、健康状况 1.申请人的疾病情况：请填写所患疾病名称、确诊时间、治疗情况、目前健康状况等信息。 2.是否有附加的身体功能障碍？ 三、其他 1.申请人是否曾申请过其他社会救助？如有，请填写救助单位名称、救助金额、救助时间等信息。 2.申请人是否有车辆、房产、存款等财产？ 四、申请理由 1.申请人的疾病和身体功能障碍需要长期治疗和医疗保障。 2.申请人无法通过其他途径获得必要的医疗救助。 3.申请人家庭经济状况困难，无法承担巨额医疗支出。 五、申请材料 1.申请人身份证复印件。 2.申请人户口簿复印件。 3.申请人近六个月的疾病诊断证明、治疗证明、门诊挂号单及住院记录等医疗证明。 4.申请人家庭人口信息表。 5.申请人及其家庭成员的收入、支出、财产等相关证明文件。 申请人签字：日期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/872c63f5d2f34693daef5ef7ba0d4a7303766c73.html