国家开放大学报名登记表 ＿＿＿＿年＿＿＿＿季 姓名 出生日期 基本 信息 民 族 户口性质 部队代号 通信地址 报读专业 报名 信息 原学历层次 □本科 □高中/职高/中专 □大专及以上学历 年 月 日 性 别 身份证号 籍贯 □男□女 政治面貌 □中共党员 □团员□其他 照片 军人保障卡号 入伍时间 手机号码 邮编 □ 专科 □农村□城镇 户籍所在地 原毕业学校 原学历毕业证书编号 证明材料编号 原学历证件号码 毕业时间 年 月 最高 原学历所学专业 学历（本原学历证明材料 科必原学历姓名 填） 入学测试成绩 数学 语文 英语 学员本人郑重确认并承诺： 1.本人已阅读国家开放大学招生简章，了解国家开放大学主要面向成人在职人员开展非全日制教育，采取远程教学和业余学习形式。 2.本人知晓并符合本专科专业报名入学的条件要求：本科专业需具有国民教育系列相同或相近专业高等专科（含专科）以上学历；专科专业需具有普通高中、职业高中、技工学校和中等专业学校及以上学历。 3.本人为武警部队士官，在国家开放大学批准设立的军队教学站点报名，没有经过招生中介机构报名。本人是在工作和生活常住地报名，不存在异地报名注册现象。 4.本人知道入学后必须按照要求参加网上学习、考试、综合实践和论文写作答辩等环节，取得规定的最低毕业总学分，思想品德经鉴定符合要求，才能获得国家开放大学毕业证书。 5.本人所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效。若有信息不实或伪造信息以获得入学资格，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。 6.本人报名后，愿意按要求提交相关材料，接受国家开放大学组织的入学资格审核。若经审核不符合入学条件，本人能接受国家开放大学不予注册学籍的决定。 学员本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日 教 学 站 点 意 见 盖章 审核人 年 月 日 学 院 审 核 意 见 盖章 审核人 年 月 日 - 6 - 军人保障卡复印件粘贴处 （无法提供复印件者由所在部队开具相关证明） 毕业证书复印件粘贴处 （无法提供毕业证书复印件者由所在部队填写学历证明并加盖部队对外公章） 学 历 证 明 档案记载： 该同志从 年 月至 年 月在 （学校）学习，文化程度为毕业。 填写人签字： 单位盖章 年 月 日 - 7 - 填 表 说 明 1、“姓名”、“性别”、“籍贯”、“民族”、“证件号码”要求与本人军人有效证件或身份证一致。 2、“出生日期”采用公历、阿拉伯数字填写，填写须至日，XXXX-XX-XX。 3、“户口性质”为城镇户口、农村户口、其他。 4、“政治面貌”为中共党员、共青团员。 5、“手机号码”按实际情况填写（用于接收学习相关通知及电子发票等信息）。 6、“部队代号”根据对外公开单位名称填写。 7、“通讯地址”、“邮政编码”根据本人所单位对外公开地址实际情况填写。 8、“专业层次”为开放本科、开放专科。 9、“专业名称”法学、行政管理、计算机科学与技术、法律事务、计算机信息管理。 10、“原学历层次”为高中、职高中专技校等同等学历、专科、本科。 11、“原毕业学校”、“毕业时间”根据毕业证书如实填写。 12、“入学资格承诺”由本人填写，报学本科学员必须填写最高学历证书基本情况。 13、“入学测试成绩”由教学点负责人根据入学水平测试实际情况填写。 14、“教学站点审核意见”由教学点负责人填写并加盖教学点对外公章。 15、“学历证明”由教学点负责人填写并加盖教学点对外公章。 16、 另附：毕业证复印件、军人有效证件（身份证）复印件、军人保障卡复印件。 17、“原学历所学专业”：本科必填项，填写毕业证书上的信息。 18、“原学历毕业证书编号”：本科必填项，填写的毕业证书号要跟毕业证书完全一致。 19、“原学历证明材料”：本科必填项，包含学历网查、学历认证报告、留学认证报告。 20、“原学历证明材料编号”：本科必填项，若选择学历认证报告或留学认证报告，要在此栏填写编号。 21、“原学历姓名”：如果毕业后更名，请填写原学历毕业证书上的姓名。 22、“原学历证件号码”：如果毕业后证件号码更动的，请填写原学历所使用的有效证件号码。 - 8 - 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/a0d163784493daef5ef7ba0d4a7302768f996f57.html