大学学生学籍信息表 个人基本信息 姓名 学号 政治面貌 身份证号 学院专业 籍贯 兴趣特长 曾用名 性别 民族 健康状况 本 人 照 片 学 历 照 片 招 生 信 息 高考总分 高中分科 外语语种 毕业中学 文科( )理科( ) 生 源 地 语数外成绩 家庭基本信息 父亲 母亲 兄弟姐妹 家庭住址 联系方式 联系方式 联系方式 学籍 、学历状况 普通本科( )第二学士学位（ ） 学历类型 止时间 学籍异动 及备注 授予学位 休学 （ ） 退学 （ ）转学（ ）转专业（ ）毕业（ ）结业（ ）肄业（ ） 辅修专业 取得学位 在校起20 年 月—20 年 月 奖 惩 情 况 重要奖励或 表彰 违纪处分 联 系 方 式 地联址 系地邮址 编 毕 业 去 向 收件人 联系电话 电子邮箱 本 人 大 事 记 身 份 证 件 辅导员签字： 学院盖章： 身 份 证 复 印 件 学院审核意见 填表说明 1.此表一式贰份。一份存入学生档案，一份存入学校档案馆备查。 2.此表必须用蓝、黑色墨水笔填写，字迹要清楚，信息要准确，不得有涂改。 3.此表所填入学信息需与录取信息一致，入学后的学籍异动由学籍管理部门出具 相关材料。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b1b894ebf624ccbff121dd36a32d7375a417c6bf.html