新增医疗服务项目和新增医用卫生材料申报情况汇总表 填报单位： 项目内涵 名称 内涵一次性耗材 申报材料 除外内容 申报价格 计价单位 申报医院 申报表 成本测算表 疗效证明 外省批 备注：1.“申报表”、“成本核算表”，已按规定填写在对应表格内画“√”，否则画“╳”；2.“疗效证明”，主要填写证明疗效的证 书名称及编号、著述名称、论文及刊载物名称等；3.“外省批文”，只需填写发文时间、文件名称及文号；4.“与2018版项目规范 和价格对照情况”，主要填写2018版项目和规范中有无该项目、有无相同或类似项目，如有，填写页码和项目编码 附件2 新增医疗服务项目价格备案表 医疗机构名称（公章）受理编号： 项目名项目编码 称 项目内涵 容 格 位 明 除外内项目价计价单计价说卫生计生行政部门 价格主管部门 人力资源社会保障部门 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本备案表一式三份，卫生计生行政部门、价格主管部门和人力资源社会保障部门分别存档。如有调整，医疗机构应重新备案。 主管院长： 经办人（物价员）： 电话： 填报日期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b9f16706fc00bed5b9f3f90f76c66137ee064f17.html