填表说明： 经济类型： 一、国有经济包括①国有企业②国有独资公司③股份有限公司④国有联营企业⑤国有绝对控股或相对控股国有与集体联营企业⑥其他联营企业⑦国有绝对控股或相对控股其他责任有限公司 二、集体经济包括①集体企业②集体联营企业③股份有限公司④股份合作企业⑤以非国有控股或相对控股国有与集体联营企业⑥其他联营企业 三、私有经济①私营独资企业②私营合伙企业③私人有限责任公司④私营股份合作企业⑤其他企业 四、港澳台经济①合资经营企业②合作经营企业③港澳台商独资企业④港澳台投资股份公司 五、外商经济①中外合资经营企业②中外合作经营企业③外商独资企业④外商投资股份公司。 行业： 1、煤炭，2、石油，3、电力，4、核工业，5、冶金，6、有色金属，7、机械，8、电子，9、兵器，10、船舶，11、化工，12、医药，13、铁道，14、交通，15、建材，16、建设，17、地质矿产，18、水利，19、农业，20、森林工业，21、轻工，22、纺织，23、航空航天，24、商业，25、邮电，26、石油化工，27、回收加工工业，28、其他 企业规模：按国统字[2003]17号 1、大型：（从业人数2000人及以上 销售额 30000万元及以上 资产总额 40000万元及以上）； 2、中型：（从业人数300-2000人， 销售额 3000-30000万元 资产总额 4000-40000万元）； 3、小型：（从业人数300人以下 销售额3000万元以下 资产总额 4000万元以下） 4、不详 工龄：从参加工作到现在为止的年限； 工种：工作岗位名称（例如包装工，电焊工等）； 接触危害因素名称：具体接触危害因素（例如电焊尘、苯、甲苯、二甲苯、矽尘、二甲基甲酰胺、丁酮等）； 体检类别：上岗前，在岗期间，离岗时，应急时的健康检查。 单 位 证 明 根据《职业病防治法》及《职业健康监护管理办法》等相关法规的要求，我单位将组织接触职业病危害因素工人进行职业健康检查，特委托贵中心在 年 月 日至 年 月 日期间负责本单位的职业健康检查，并出具集体检查报告书。我单位按贵中心要求提供下列信息，并同时做好体检的组织等工作。 用人单位信息 单位名称 单位编码 单位地址 邮政编码 联系人 联系电话 经济类型 行业 企业规模 所属地区 职工总人数 生产工人总数 接触有毒有害作业人数 本次检查的劳动者相关信息 序姓性年号 名 别 龄 工龄 （年） 工种 接触危害因素名称 体检类别 （盖章） 年 月 日 1 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/bdb23dabbfeb19e8b8f67c1cfad6195f312be8c0.html