有（无）违法犯罪记录的证明 姓名 户籍地 现住址 省 市 派出所 身份证号 现工作单位 性别 本人声明： □本人近5年内未曾受过劳动教养、刑事处罚，也未参加国家禁止的组织及其活动。 □本人近5年内曾受过如下劳动教养： □本人近5年内曾受过如下刑事处罚： □本人曾参加如下国家禁止的组织及其活动： 如有虚假,愿承担一切法律责任。 申请人签名: 二0 年 月 日 □申请人近5年内未曾受过劳动教养、刑事处罚,也未参加国家禁止的组织及其活动。 □申请人于 年 月 日因违反 被处以 劳动教养， 年 月 日释放后至今止未再受过劳动教养。 □申请人于 年 月 日因犯 罪被判处 ， 年 月 日释放，释放后至今止未再受过刑事处罚。 □申请人曾参加如下国家禁止的组织及其活动： 经办人签名： 联系电话： 二0 年 月 日（单位盖章) 声 明 户 籍 派 出 所 意 见 说明： 1、 本证明须用钢笔或签字笔填字，不得用圆珠笔、铅笔填字。 2、 由户籍地派出所加意见并盖章. 3、 申请人须带户口簿、身份证.如果委托他人代办，须提供委托书,受托人的身份证或护照。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/bf2ee3f75beef8c75fbfc77da26925c52dc59168.html