医保患三方在基本医疗保险费用支出中的地位和作用
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医保患三方在基本医疗保险费用支出中的地位和作用 王福华 周莹 钱程 （南京市医保结算中心） 我市基本医疗保险制度于2001年1月1日正式建立。截至目前，全市市区参保35万人。从运作状况来看，参保人员就医需求与基本医疗服务运转有序，基金收支正常，医保患三方关系健康发展，总体上保持了平稳态势。 应当认识到，新制度建立初期，医保运行的深层次的多重复杂的矛盾、问题尚未充分显现出来，三方的利益均衡关系还只是暂时的表面现象，利益关系由冲突发展到均衡的机制尚未真正完全形成。因此，进一步分析探索医保患三方在基本医疗保险费用支出中的地位和作用十分必要，具有非常现实的指导意义。 一、医保患三方在基本医疗保险费用支出中的关系和地位 （一） 医疗市场中的医患关系 医患关系是建立在医疗市场中医疗服务供求关系基础之上的。医疗市场的供求关系与一般商品市场的供求关系具有一定相似之处，在医疗供求量的不断变化中，供方在一定时期、一定价格或成本消耗水平上，愿意而且能够提供的医疗服务数量与需方实际发生的，有支付能力的医疗服务的数量达到动态平衡。但是，从深层次来分析，医疗市场中医患关系并不是一般意义上的单纯的供求关系。由于医疗市场不同于一般商品市场，其特殊性在于作为商品的医疗服务具有一般商品不具备的特性： 首先，对于一般商品，其购买与否取决于消费者的主观意愿，具有购买时间和功效比较确定的特性。而对于医疗服务，其存在普遍的不确定性，包括患方疾病发生的随机性，医疗服务干预后的随机结果，不同医方治疗疾病后有效性的不确定。 其次，对于一般商品，供求双方地位平等，信息对称，是买卖关系。而对于医疗服务，由于医学领域的复杂性，患方只有在患病时，才能略微接触医学知识，这种严重的信息不对称现象，即医方和患方之间的信息不对称，医方对治疗过程更多的信息和对疾病更多的了解，使得医疗服务这种商品产生一边倒现象。 再次，对于一般商品，完全是个人消费行为，需方的购买欲望和购买力完全取决于个人经济实力。而对于医疗服务，由于其是公共产品，其有一定的外部性，包括政府为体现公平，保证人人平等享受基本医疗服务，干预医疗服务市场等。 最后，对于一般商品，由于有较多替代品的存在，需求大多随价格变动而变动，需求价格弹性呈现出多样性。而医疗服务对于患者来说是不可替代的，它的需求价格弹性几乎为零，部分特殊医疗需求呈现刚性。 因此，上述医疗服务商品特殊性的存在，加之医疗市场准入壁垒的限制，使医疗市场变成为由医方完全垄断，在这里完全竞争条件下的市场机制失灵。表现在医方和患方的关系上，由于信息不对称，患方缺乏对医疗服务质量和数量进行事先判断的能力和知识，导致就医时，缺乏对医疗机构和医生所提供的医疗服务是否符合自己的病情需要的准确判断，使得医方处于支配地位，可以自主地为患方提供医疗服务，有些可能是过多的医疗服务，而患方只能被动接受，且需支付昂贵的医疗费用，医患双方关系是一种主从关系，医方完全垄断医疗市场。与此同时，尽管政府力求采取行政指导、价格政策、法律手段等来宏观调控医疗市场，但收效甚微，医疗费用居高不下，社会公平与效率原则并未得到体现，政府的宏观调控存在严重缺陷。同样，微观管理监督（劳保医疗和公费医疗）在制度和机制上也已不能适应现实要求，出现了“政府失灵”现象。 （二） 基本医疗保险制度下医患关系 在“医疗市场失灵”和“政府失灵”的情况下，迫切需要探索建立一种全新体制模式。基本医疗保险制度的建立，出现了独立于医患双方的第三方——保方。保方从微观上对医疗市场进行调控，以遏制医疗费用上涨的势头，实现医疗资源的有效配臵和人们基本医疗需求的满足。这样，劳保、公费医疗制度下所形成的医患关系发生根本变化，新型的医患关系正在逐步形成，从而为改革旧制度弊端，推行三方制约机制创造了有利条件。主要表现为： 首先，医方和保方之间，是一种契约关系。医方承担为参保人员提供医疗服务的义务，同时享有费用补偿的权利。保方承担对医方进行费用补偿的义务，同时享有对医方医疗费用支出情况进行监督的权利。保方通过实行“两定”管理（定点医疗机构、定点零售药店）， 三个目录的实施等，与医方签定医疗服务协议，建立法律基础上的契约关系。且这种契约关系又不同于一般法律意义上的契约关系，它并不是完全平等。医方在提供医疗服务的过程中起着主导性作用，而后付制结算模式的实行又有助于保方在结算过程中占据支配地位，发挥对医方的监督和管理作用，但医方在结算过程中也不是完全被动，它可以通过相应措施，影响保方的结算结果。 其次，医方和患方之间，是一种服务与被服务关系。医方承担治疗的义务，同时享有从患方自负的医疗费用中获得补偿的权利。患方承担缴纳医疗保险费的义务，同时享有接受优质服务的权利。医患之间已不是传统意义上的服从关系。患方在自身的治疗过程中享有知情权，医方对患方进行各类检查、用药，如超出基本医疗保险的支付范围，应征得患方同意后方可进行。患方在一定程度上改变了过去的被动服务关系，享有了一定主动权。 再次，保方和患方之间，是一种保险与被保险关系。保方向患方收取保险费，为患方购买医疗服务。同时， 又通过起付线、个人自付比例、最高支付限额等约束患方，防止医疗资源浪费。保方作为患方的利益集中代表，还对医方基本医疗保险的医疗服务行为进行管理监督，并通过“第三方付费”的结算方式进行费用拨付和控制。同样，患方也不是完全被动接受保方的各项政策，患方可以提出对政策和管理的合理化建设，对医方不规范行为进行投诉和间接监督。 （三） 医保患三方地位和关系 医保患三方在基本医疗保险费用支出中形成了多重互动关系，相互牵制，相互依赖。具体关系如图所示：见表 ①患方向保方缴纳保险费，对政策提出合理化建议，并对保方基金的支出情况进行监督； ②保方收取患方缴纳的保险费用后，对患方享受资格进行认定，确定待遇标准，组织医方提供医疗服务，进行待遇支付和零星报销，并采取一定措施制约患方医疗费用的过度支出； ③医方与保方签订协议，履行协议义务，并向保方提供技术咨询； ④保方向医方提供服务，在基本医疗保险条件下规范医方的医疗行为，与医方办理结算业务，支付医疗费用，并对医方的医疗服务质量进行实时监控和考核管理； ⑤医方在医保范围内向患方提供医疗服务，满足患方的多层次需求； ⑥患方接受医疗服务，支付应由个人支付的医疗费用，并对医方医疗服务行为实行监督和投诉。 在基本医疗保险制度下，医保患三方地位和关系呈现新型特征：一是契约型，保方与医方通过签订医疗服务协议，建立在契约基础上的合作关系。二是监督管理型，保方通过各种形式，对医方、患方医疗行为监督管理。三是疾病风险损失共担型，医患之间供求关系的交换形态发生变化，医疗服务供求之间的价值交换由直接付费变为个人按比例分摊基础上的第三方间接付费。四是激励制约型，保方采用激励和制约双重手段，实现医疗费用的有效控制。 二、医保患三方在费用支出中的作用和影响因素分析 在基本医疗保险制度整体框架体系下，医保患三方关系作用机制由三方面构成：即患方的医疗服务需求机制、医方的医疗服务提供机制、保方的医疗费用支付机制。 （一） 患方的医疗服务需求机制 患方医疗服务需求机制对费用支出的作用，是通过不同因素表现出来的。有客观因素，也有主观因素；有可控因素，也有不可控因素。 1．年龄结构因素的影响。据第五次人口普查结果显示，我国已进入“老龄化”社会，65岁及以上人口占总人口比重达10.30%，南京市也已达到10.23%。随着老年人年龄的增加，患病率、就诊率及住院率都有所提高，且患病的严重程序及诊治的复杂程度增大，会相应增加对医疗服务的需求，从而导致人均医疗费用随年龄的升高而上升。 2．疾病谱改变因素的影响。目前我国城市中心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性退行性疾病逐渐成为危害人们健康的主要原因，这类疾病具有病程长、病情复杂、难以治愈等特点，通常诊疗费用较高。另外，随着生活条件的改善和提高，某些“富贵病”如糖尿病、高血压等长期慢性病已成为高发病种，这类疾病需要长期治疗，它们的费用并不亚于上述的慢性退行性疾病。疾病谱的改变，导致这些疾病患者对医疗服务需求的增加。据统计，我市目前共认定门特人员1819人，门诊慢性病25589人，且这个数字有不断上升的趋势。 3．心理因素的影响。患方由于缺乏必要的医学知识，或是对患病过于恐惧，或是对疾病看得过重，再加之对医院和医生的盲目崇拜，形成了不正确的就医心理，只要患病就要到大医院，请好医生医治，用“贵药”或“新药”，做一些费用昂贵的仪器检查，而并不大注重所患疾病是否需要到这些医院就诊，是否需要使用这些昂贵的药品和仪器。这些不正确的就医心理，无形中造成医疗费用的过快上涨。 4．道德风险因素的影响。在对患方医疗费用支出没有任何制约或制约力度较小的情况下，如患方的自身素质不高、社会责任感不强，患方的医疗服务需求会无限制膨胀，很容易出观道德风险，或是把医疗预防保健费用作为疾病治疗的费用，或是“一人生病，全家吃药”，或是“小病大养”，用大型的检查设备，吃价格昂贵的药品，造成医药资源的严重浪费，这些都会影响医疗费用的支出。 5．医保创造需求因素的影响。对患方而言，医保一方面对其无限增长的、不合理的医疗需求起到一定遏制作用；另一方面，也为参保人员，尤其是经济效益较差企业的参保人员创造了需求。医保后，由于建立分担机制，这部分人手术治疗只需自付一部分费用，为其要求采用以往支付不起的高额医疗费用手术治疗提供了可能。 （二） 医方医疗服务提供机制 医方医疗服务提供机制对费用支出的作用，受许多因素影响，这些因素中，有体制方面的原因、有机制方面的原因、有采用新技术、新方法的原因、也有医方医疗服务行为的原因。 1．医疗服务行为因素的影响。医方的医疗服务行为构成对费用支出的影响，这种影响会产生正负效应。如果医疗机构和医生完全按照保方制定的基本医疗保险有关医疗服务政策操作，尽量减少不必要的医疗服务，是能将医疗费用支出控制在合理范围内。但医疗机构和医生为了实现自身利益，往往又会采取不规范的医疗服务行为，这就造成了基本医疗保险费用的不合理支出，具体表现为： （1）对医疗机构而言，钻“单元结算”政策的空子，采取分解住院、二次住院等手段，增加就诊人次，获取更多单元；或采取降低医疗服务、超“单元标准”停止治疗的手段，节约单元费用留归己用。 （2）对医生而言：一是引导需求。在医患双方关系上，患者往往是处于次要地位，是被动的；而医方则处于主导地位，是主动的。在医疗费用的支出上，具有明显的医疗服务供方决定特征。医疗供方在经济利益驱动下，可能会在患方不知情的情况下对其进行诱导，提供过度医疗服务。这种过度医疗服务包括用药和诊疗两个方面，而药品又是主要的。据资料显示，改革开放以来20余年，我国国民生产总值翻了两番，而医药费却上涨了20-50倍。在医生引导下医疗需求的虚假增长，将造成个人帐户和统筹基金的不合理使用和过度消费。二是不严格执行三个目录。保方制定药品、诊疗和服务三个目录，就是要对医生的治疗行为进行某种程度上的控制，在减轻患者个人负担的同时，使医疗费用的结构向合理的方向发展。但是，医生为了谋取自身利益，往往又会钻政策的空子。以药品目录执行情况为例，因医生治疗过程涉及复杂的医学知识，保方无法对其进行干涉，该用哪种药，不该用哪种药，主治医生才有最终的决定权，因此，医生往往会增加自费药、乙类药的使用比重，甚至在同等药效的情况下，也不会选择使用甲类药。这种做法，一方面会增加患者的负担，另一方面也会降低保方在调整费用结构方面所做出的努力的效果。 2．新技术、新方法、新药品等因素的影响。随着医疗技术设备的不断更新，特别是引进高精尖大型诊疗设备，以及新药品和新技术的应用在促进医学的发展，诊治水平提高的同时，医疗服务成本相应提高，医疗服务费用也会随之增加。 3．补偿机制、经营管理机制和人事分配制度等因素的影响。目前对我国医疗机构采取的是双重补偿政策，即以服务补偿为主，政府补偿为辅的补偿模式，且政府对医疗机构的补偿水平逐年下降。但问题是，政府虽然逐步降低了对医疗机构的补偿水平，但同时按成本收费的价格措施却不能一步到位，许多医疗服务的价格偏低，甚至低于成本，医疗机构的一部分利益受到了损害。因此，在现行的补偿政策与价格政策下，医疗机构为了自身利益，不得不首先提供那些价格高于成本的服务，如药品服务、大型仪器的诊疗服务等，以解决医院补偿不足的问题，从而带来医疗费用的不合理支出。 医疗机构的经营管理机制是通过卫生经济目标和财务成本核算体系表现出来的。医疗机构的卫生经济目标呈现多元化趋势，既要完成政府向大多数人提供基本医疗服务的目标，又要通过医院内部财务成本核算方式，追求利益最大化的目标，无形中增加了医疗费用的支出。且在医疗机构人事分配制度上，政府的行政指令性强，医疗机构缺乏独立自主的用人权。 4．卫生体制，药品生产流通体制因素的影响。医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，但是，由于我国卫生体制的不顺，非营利性医疗机构与营利性医疗区分不清，财政对非营利医疗机构投入不足，作为独立核算法人经济实体，医疗机构为支付人员、费用开支，谋求自身利益，采用费用转嫁方式，将医疗机构的成本开支以医疗费用形式强加患方身上，导致医疗费用恶性膨胀，费用支出逐年上涨，且我国卫生资源配臵一直采用条块模式，机构重叠，功能交叉，卫生资源的利用效率低。一方面，卫生资源配臵结构不合理，卫生资源更多流向大医疗机构，产生较高的医疗费用，而中小医疗机构资源配臵不足。另一方面，在卫生资源的配臵过程中缺乏对患方卫生服务需求的考虑，一味地扩大医疗机构的数量和规模，导致部分地区医疗服务的供给大于医疗服务的需求，医疗机构工作量不足，床位使用率低，设备闲臵，业务收入下降。医疗机构为维护自身利益，产生不良经营行为，从而导致医疗费用升高。 我国的药品生产流动体制，一直沿袭过去的一级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局，流通环节多、交易成本高，经过层层加码后进入医疗机构，医疗机构再加价开给患方，如此下来，药价明显偏高。再则，我国药品生产厂家“多、小、散、乱”的低水平重复建设，生产能力低下，产品质量不高，产品严重供大于求，造成医药市场的激烈竞争。药品生产厂家为求生存，采用不正当竞争手段，以“虚高定价”，加大折扣比例等方式推销，客观上搞乱了医药市场，加重了患方负担，增加了医疗机构的支出。 （三） 保方医疗费用支付机制 在基本医疗保险制度下，保方作为第三方付费，其费用支付的各项政策和措施，直接影响到基本医疗保险费用的支出。 1．针对患方的政策和措施。在政策上，一是设定统筹基金和个人帐户相结合的板块式结构。统筹基金管住院、门诊特定项目和门诊慢性病的医疗费用，个人帐户管一般门诊医疗费用。统筹基金和个人帐户分开管理、分别核算。统帐结合模式，既可发挥基本医疗保险基金的均衡负担、分散风险、互助共济的作用，又可以发挥个人医疗帐户的积累作用，增加个人节约医疗费用的意识和自我保障的能力。二是通过设立起付线、按比例分摊，建立 保患双方分担机制。起付线以下的医疗费用，由患方个人承担，起付线以上至最高支付限额以下的医疗费用，制定合理的分摊比例，保方承担主要医疗费用，患方相应分摊一部分，可以提高他们的费用意识，减少过度利用医疗服务的行为，从而达到对医疗费用控制的目的。三是设定最高支付限额，一般在社平工资的4倍，超过最高支付限定的，不属于基本医疗保险支付范围。这样有利于控制费用支出，避免费用超支的风险。 在管理措施上，保方通过实行“两定”政策，要求患方到具备定点资格的医疗机构和零售药店就医、购药，从而实现规范患方就医的目标。其次，保方通过制定“三个目录”，即药品目录、诊疗项目、医疗服务服务设施，对患方就医行为进行制约，基本医疗保险只承担“三个目录”范围以内的项目和设施，超范围以外的，需患方个人承担，这样有利于控制患方无限增长的医疗需求，规范患方就医行为，以达到控制医疗费用过度增长的目的。 2．针对医方的政策和措施。保方在控制费用支出方面针对医方所制定的一系列政策中，最主要的还是支付方式的选择。 目前，医疗保险经办机构费用支付方式多种多样，如后付制的按服务项目付费方式和先付制的总额预付、按服务单元付费和按病种付费等方式。这些方式各有其利弊。 我市目前医保刚刚起步，各项管理措施尚未健全，管理水平也不高，因此，选择了操作、结算、审核和监督相对简单的总量控制下的按服务单元结算的方式。但在这种结算方式下，由于医院每治疗一人次，医保经办机构与其结算的标准是相同的，容易导致医疗机构出于自身利益考虑，推诿超“单元标准”的重症病人，而只愿接收低于“单元标准”的轻微病人，使真正需要医治的患病人群得不到治疗。针对这种情况，我市医保经办机构制定了高费用补偿政策，每季度聘请专家对全市医疗机构中超“单元标准”的高费用病人进行审核评估，对其合理的医疗费用，在“单元标准”以外，给予必要的补偿。医保经办机构还通过与定点医疗机构和定点零售药店签订“两定”协议，明确双方的权利和义务，实行按月结算、预留10%，年终考核的办法，对医方提供医疗服务的行为进行制约。同时，也赋予患方一定的选择权，在医方提供超范围标准的服务时，患方有权选择接受治疗或不接受治疗，打破过去被动治疗局面，实行主动治疗，以避免医方引导需求，提供过度医疗服务，增加费用支出的风险。 3．针对医患双方的政策。医疗费用支出数额的大小，既取决于患方的需求，也取决于医方的供给能力，因此，医保政策有时并不能只简单地针对哪一方而制定。在我国目前生产力还不发达的历史时期内，按照财政和企业实际承受能力建立的基本医疗保险，所能筹集到的基本医疗保险基金非常有限，就更要采取一定的措施，控制基本医疗保险基金的过度消费。控制过度消费的最有效途径，就是制定药品、诊疗和服务三个目录。通过三个目录，保方既可以抑制患方不必要的超高医疗需求，还能够在与有关考核指标相配合的基础上控制医方不规范的施治行为，从而达到控制医疗费用、满足患方基本医疗需求的目的。 以药品目录为例。基本医疗保险通过制定《基本医疗保险药品目录》，将药品分为三种类型：甲类药、乙类药和基本医疗保险不予支付的自费药，并严格按规定支付药品费用。事实证明，在与考核、监督检查和患者用药前的签字制度相结合后，药品目录确实发挥了规范基本医疗保险用药、合理控制药品费用的作用。下图列出了医保运行以来南京市各级医疗机构药品费用中自费药和甲、乙类药的构成情况:见表 通过上面这幅图可以看出，到目前为止，各等级医疗机构的药品费结构均在向更合理的方向发展，甲类药、乙类药已经占了很大的比重，药品目录发挥了应有的作用。 三、医保患三方影响费用支出实证分析 医保患三方影响基本医疗保险费用支出的因素具有多维性、复杂性、动态性的特征。多维性表现在影响费用结构的因素不是唯一的，存在许多不同的因素；复杂性表现在这些因素既受“供方”，即医院和医生医疗服务行为的影响，也受“需方”，即患者需求多层次、多样化的影响；动态性表现在这些因素不是静止的，而是随着政策和运作管理环境及时间等条件改变而不断发生变动或波动。 为了深入而准确地把握基本医疗保险费用支出变动，了解医保患三方在费用支出中的关系及各自的影响程度，下面对费用支出进行定量描述分析。从结构上来看，医疗费用主要由药品费、检查费、诊疗服务费等构成。因此，我们选取这三个因素，作为影响医疗费用支出的自变量，利用多元线性回归模型，对医疗费用的支出进行结构性分析。 （一） 模型的建立 现设定模型为Y=E（X1，X2，X3…）（1） 模型（1）表示诸多影响因素与总费用之间存在的线性函数，其中Y代表医疗费用，X1，X2，X3…分别代表影响费用支出的诸因素。假设影响费用支出的因素只有药品费、检查费和诊疗服务费三个，则它们与医疗费用之间存在下面的线性组合关系： Y=C1+a1X1+a2X2+a3X3（2） Y表示总医疗费，X1表示药品费，X2表示检查费，X3表示诊疗服务费，C1是常数项，a1、a2、a3为Y对X1，X2，X3的回归系数，分别表示另两个自变量为一定值时，该项自变量变化1个单位，而使Y改变的平均值。 从供给角度看，模型（2）是医疗服务生产函数。药品费、检查费、诊疗服务费是医疗费用的线性组合。医生提供药品、检查和诊疗服务会产生医疗收入。 从需求角度看，模型（2）又是患者的需求函数。患者对药品、检查和诊疗服务的需求导致了医疗费用的增加。 为了消除模型（2）各影响因素之间的多重共线性，对函数两边同时取以e为底的对数，可以得到下面的线性回归模型： 1nY=C2+b1InX1+b2InX2+b3InX3 (3) 其中C2为常数项，为b1、b2、b3为InX1，InX2，InX3的系数，根据微分原理，对X1，X2，X3分别求偏导，b1、b2、b3分别为对X1，X2，X3对Y的弹性系数，即自变量X1（或X2，X3）变动1个百分点，使固定量Y平均变动b1（或b2、b3）个百分点。 最终我们建立了医疗费用与药品费、检查费、诊疗服务费之间的两个函数模型，模型（2）是边际函数，模型（3）是弹性函数。 （二） 模型的计算 函数模型建立之后，我们可以利用南京市基本医疗保险制度启动近一年以来的有关数据，计算出模型的常数项和系数项，进行量化分析。我们从不同等级医疗机构的医保数据中，随机抽取了648份病案，运用最小二乘法对模型进行测算。 将具体数据代入模型（3），经计算，可以得到以下的线性方程式： InY=1.6794+0.329InX1+0.1299 InX2+0.4708 InX3（4） t值 ： 24 42 15.56 41.78 运用t对每个弹性系数进行假设检验，得出影响程度依次分别为药品费（t=42），诊疗费（t=41.78）、检查费（t=15.56）。从检验值来看，三者与医疗费用都具有显著的相关性。 复相关系数R2=0.947，接近1，这说明方程（4）对数据拟合是好的。 再运用杜宾一沃特森检验法（D-W检验法），计算杜宾系数d=1.706。当臵信为95%，变动因素数k=3，样本量n=100时，d的上下界值分别为1.74和1.61，而我们所取的样本量远远大于100，因此，可以说明方程（4）诸变量之间是序列相关的。 方程式（4）表明，在检查费、诊疗服务费不变的情况下，药品费用每增长1个百分点，总医疗费用将增长0.3297个百分点；同样，在另两个因素不变时，检查费、诊疗费分别增长1个百分点，总医疗费用将增长0.1299和0.4708个百分点。 （三）模型在基本医疗费用支出管理中的运用掌握了药品费、检查费和诊疗服务费对基本医疗费用支出的影响程度，就可以更好地运用这些模型，加强对医疗费用支出的管理。 1．确定合理的药品费比重，控制费用支出水平。通过对模型的测算，我们知道药品费对医疗费用支出的影响程度最大，控制了药品费用的支出水平，一定程度上也就可以实现控制医疗费用的目的。但这是一把“双刃剑”：对保方来说，只要控制住药品价格，并确立合理的费用结构，就可以把医疗费用控制在适当的水平上；对医方而言，也可以通过调整药价和医疗费用中药品费的比重，达到控制本院医疗保险费用支出水平的目的。作为基本医疗保险基金管理者的保方，必须重视药品费在基本医疗保险费用支出中的地位，一方面要通过制定药品目录，限制医疗费用中药品费的支出水平，另一方面，还应该通过模拟测算，确定出合理的医疗费用构成比例，并把医疗费用中各因素的构成情况纳入风险管理机制，作为监控的重点。对医患双方人为抬高药品费比重的现象要及时发现，并采取相应的措施予以纠正，将医疗费用支出水平控制在合理范围之内。 2．把握药品与医疗服务对医疗费用支出的结构影响。三项制度改革中，医疗保险制度改革先行一步，药品、卫生体制的改革尚未跟上。药品价格受目前药品流通体制和医疗机构“以药补医”现象的影响，短期内无法出现大的下降，保方如果想单纯通过降低药品价格来减少医疗费用支出，在当前的体制下难度较大。因此，保方必须还要考虑到另外两个因素——检查费、诊疗服务费的作用。 通过模型（4）分析，在药品费用基本不变的情况下，检查费、诊疗服务价格每上涨一个百分点，总医疗费用将会增长0.6个百分点。如果检查、诊疗费增长10%，需要药品费用下降10.93个百分点才能保持费用结构上的平衡。在药品价格无法下降，降低药品费比重效果又不太显著的情况下，检查费、诊疗服务价格上涨必然会产生“两头翘”的结局。因此，控制诊疗服务费用的水平就显得特别重要。 在对诊疗服务费用的控制上，保方一方面通过制定诊疗项目库和服务设施库，从政策上规范医方提供服务的行为，另一方面，必须加强对医方提供诊疗服务行为的检查和监督，强化对医方的考核管理，发现违规行为坚决予以处理，从根本上遏止医方提供虚假服务的现象。 四、 结论及对策 医疗保险制度改革就是要实现“以比较低廉的费用提供比较优势的医疗服务，努力满足城镇广大职工基本医疗服务需求”的目标。但由于医、保、患三方各自角度和出发点不同，衡量标准不五，利益要求也就不同。因此，关键就是要正确认识和处理医、保、患三方利益关系。从本质上来说，医、保、患三方的利益是对立统一的。三方之间存在着一种利益平衡机制，既要保证保方医保基金的收支平衡和医方从医疗费用中得到补偿，也要满足患方的基本医疗需求。医疗保险制度改革就是要通过三方相互作用、相互制约的机制，不断寻求利益均衡，以达到满足参保人员基本医疗需求的目的。为此，我们提出以下对策及建议。 （一）加强管理，规范运行。一是要加强基础管理。基本医疗保险制度的建设和医保工作人员水平的提高是医保健康规范运行的基础。因此，要在完善医保政策体系和提高工作人员操作能力和水平上下功夫，从制度和人员两方面夯实管理基础。二是要加强“两定”管理。要严把资格认定关，对具备资格的要与其签订医疗服务定点协议，并监督其严格按协议执行。三是要加强“三个目录”管理。对各医疗机构的“三个目录”进行统一规范，定期检查医疗机构“三个目录”的执行情况，对违约行为坚决予以处罚。四是要加强就医管理。指导患方就医时，带全必要的证、卡，并到指定的医疗机构、零售药店就医购药，对未按规定执行的患方，一律不得给予报销。 （二）改进费用支付方式，完善考核办法。基本医疗保险费用支付方式与标准是随其他指标变动而调整的技术手段与标准，它在一定时期内将处于动态变化、不断调整的状态。根据我市医保运行一年以来的实践，我们可以适当地调整支付方式，遵循以后付制向预付制、自由定价向政府定价、全部支付向费用分担、支付主体由分散独立向集中统一发展的趋势，选择合理的结算模式，加强基本医疗保险费用支出的结算工作。在改进费用支付方式的同时，完善对医方的结算考核办法，将日常考核、年终考核情况与费用结算挂钩，加强对医方的考核监督力度。 （三）提高信息化管理的水平，加强动态监控。一要加强业务流程与计算机信息的一体化管理。要将医、保双方的整个业务流程与现有的计算机信息系统有机结合，并不断补充完善，争取做到“无纸化办公”，实现快捷、方便、高效的目标。二是强化对医疗费用的动态监控。按照劳动和社会保障部的统一要求，建立起完整的动态监控指标体系，对医、保、患三方的费用支出进行实时监控，并将监控结果与费用结算相挂钩，发挥监控的制约作用。同时建立基金的预警制度，确保医保基金的安全运作。三要重视信息统计分析。定期或不定期地从多方位、多视点对医疗费用的支出情况进行统计分析，随时掌握医保患三方在费用支出中地位及作用的变化情况，为保方的政策调整提供准确的依据。 （四）实施补充医疗保险，推进多层次医疗保障体制的建立。由于基本医疗保险统筹基金支付能力和保障责任均有限，为在更大范围和更高层次上满足人们的医疗消费需求，在推进基本医疗保险的同时，必须发展各种形式的补充医疗保险，形成多层次的医疗保障体系，以解决特殊群体、弱势群体的医疗费用，满足参保群体“三个目录”以外的医疗需求和其他特殊医疗需求，有条件的还可解决“起付线”以下、“封顶线”以上以及个人按比例自付部分的医疗费用。 （五）加强舆论宣传，强化医保公共服务功能。基本医疗保险制度的推进，关键要靠参保人员和医疗机构、医务人员的配合。要强化医疗保险的公共服务功能，加强对参保人员和医疗机构、医务人员的政策宣传，特别是药品目录、诊疗项目、服务设施范围的支付标准的宣传，同时指导医疗机构实行就医信息公开化，强化患方的费用节约意识，促进费用支出制约机制的形成。 （六）三改并举，同步协调发展。控制医疗费用是医疗保险制度改革的核心问题，这就需要医疗机构提供价廉质优的医疗服务，药品生产流通企业提供价廉质优的医药产品。如前所述，医疗保险制度改革成功与否，医疗费用支出降低与否，不仅要着眼于制度本身，还要着眼于制度的外部条件，不仅促进医疗机构竞争机制、激励机制、制约机制的健全，优化医疗卫生资源配臵，提倡将社区卫生服务纳入基本医疗保险范围，还要促进药品生产流通体制中竞争机制和制约监督机制的形成，解决医疗保险制度与医药卫生体制三方联动、协调发展的问题。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c3e81b0dac45b307e87101f69e3143323968f5fc.html