天安保险股份有限公司学生平安保险告家长书回执（代投保单） 姓 名 身份证件号码 投保人 （家长）资料 联系电话 通讯地址 姓 名 性别 出生日期 被保险 人资料 年 龄 学校 班级 被保险人投保本保险前是否已患慢性疾病或重大疾病？或近期因感身体不适而到医院就诊？或以往体检时发现机体存在异常？ 被保险人近一年来是否曾因疾病或意外伤害住院治疗？ 保险期间： 自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止 保保险 金额 意外身故、残疾及疾病身故保险金额：10000元 意外伤害医疗保险金额：50000元 险费 80元 □是 □否 □是 □否 注意事项：以上两问题如有任何一个回答为“是”，请向本公司工作人员索取并填写《学生平安保险健康告知书》 家长声明：贵公司已将《学生平安保险条款》（《学生平安意外伤害医疗保险条款》、《学生住院医疗补助保险条款》、《学生意外伤害门诊急诊医疗保险条款》根据客户投保情况确定是否在此列出）的所有内容向本人作了明确说明，本人已收到上述条款及《天安保险股份有限公司学生平安保险告家长书》，进行了认真阅读，明确了各个条款的所有内容，尤其是“注意事项”、各保险条款的“保险责任免除”、“医疗费用保险补偿原则”，“如实告知”，已充分理解，并对此完全接受，无任何异议，所填投保资料真实无误，保险期间以保险单载明的保险期间为准。 投保人（家长）签字： 投保申请日期： 天安保险股份有限公司 学生平安保险告家长书 尊敬的学生家长，您好! 孩子是祖国的未来和希望，家长们都希望自己的孩子健康活泼，茁壮成长。我们天安保险股份有限公司本着保护少年儿童健康成长、为家长排忧解难的原则，推出了一系列少年儿童健康成长保障计划，保险责任全，缴费低，既有意外身故、残疾和疾病身故保障，又有意外伤害医疗和住院医疗补助保障供您选择投保，是孩子健康成长的理想保护伞。凡在校（园）学生、幼儿身体健康、能正常学习、生活者均可参加。 为了使您更全面的了解本保险计划，确保您的保险利益，请您仔细阅读以下内容： 一、保险责任及保险金额：在保险期间内，本公司承担下列保险责任： 1、被保险人在保险合同生效45日后，因疾病而导致身故的，最高保险金额为人民币 10000 元。 2、被保险人因意外伤害而导致身故或残疾的，最高保险金额为人民币 10000 元。 3、被保险人因意外伤害进行治疗的，最高保险金额为人民币 50000 元。 二、保险期间：一年 三、保险费：每年保险费为人民币 80 元 四、医疗费用赔付标准： 1、意外伤害及意外门急诊医疗费用赔付标准：本公司对每次意外伤害事故导致被保险人所支出的必要且合理的、符合保单签发地社会医疗保险主管部门规定的由被保险人实际承担的可报销医疗费用，本公司扣除人民币100元绝对免赔额后，在保险金额范围内，按80%的比例给付医疗保险金。 2、住院医疗保险金赔付标准：被保险人因意外伤害或者自保险合同生效45日后因初次罹患疾病（续保免除45日观察期），在二级或二级以上医院住院诊疗的（急救可实行就近住院原则），本公司对被保险人住院所支出的、符合保单签发地社会医疗保险或少儿住院互助基金管理部门规定可报销的住院医疗费用，按如下规定给付医疗保险金： （1）未参加少儿住院互助基金的学生，按下表分级累进给付比例给付保险金。 级数 医疗费用分段 给付比例 1 人民币100元以上至1000元部分 50% 2 人民币1000元以上至5000元部分 60% 3 人民币5000元以上至10000元部分 70% 4 人民币10000元以上至30000元部分 80% 5 人民币30000元以上部分 90% （2）对已参加社会医疗保险的学生，按照当地医保规定按比例报销医疗费用后，本公司给付剩余医疗费用的80%。 五、注意事项：因以下原因导致被保险人身故、残疾或发生门诊、住院医疗费用，本公司不承担给付保险金的责任： （一）学生平安保险除外责任 原因除外：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人因妊娠、流产、分娩、药物过敏所导致的身故、残疾；（五）被保险人 接受整容手术及其他外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）被保险人因疾病导致的残疾；（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；（九）恐怖袭击；（十）被保险人在投保前、或保险合同生效后45日内罹患疾病导致身故的，或者因为先天性疾病、遗传性疾病导致身故； 期间除外：1、战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；2、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；3、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；4、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为； （二）学生平安意外伤害医疗保险除外责任 原因除外: 一、投保人的故意行为；二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；四、被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏；五、被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；七、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；八、恐怖袭击；九、被保险人猝死；十、被保险人因疾病或非意外伤害原因发生的医疗费用；十一、被保险人用于购买残疾用具(如轮椅、假肢、假牙、助听器、假眼、配镜等)的费用；十二、被保险人的就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等费用；十三、保险人投保前已有残疾的治疗和康复；十四、被保险人在境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、营利性医院、家庭病床等医疗机构的诊疗费用。 期间除外：1－4条同主险。 （三）学生住院医疗补助保险除外责任 原因除外：一、投保人的故意行为；二、被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；三、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；四、被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为；五、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、地方病、性病、精神疾病，以及投保本保险之前或在投保后45天观察期内罹患的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；六、被保险人投保本保险之前或在保险观察期内已出现临床症状，并已针对临床症状进行相应的诊疗，在保险观察期后首次确诊的；七、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；八、恐怖袭击；九、被保险人猝死；十、被保险人非疾病或非意外伤害原因发生的医疗费用；十一、被保险人用于购买残疾用具(如轮椅、假肢、假牙、助听器、假眼、配镜等)的费用；十二、被保险人的就医支付的交通费（含救护车费及转院费）、食宿费、伙食费等费用；十三、保险人投保前已有残疾的治疗和康复；十四、被保险人在境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、营利性医院、家庭病床等医疗机构的诊疗费用；十五、被保险人接受变性手术、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等；进行药物或疫苗试验。 期间除外：1－4条同主险；5、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区期间。 （四）其他注意事项： 本公司承担的医疗费用按照损失补偿原则进行给付，必须符合下列条件：① 被保险人支出的医疗费用中扣除社会保险、其他医疗保险、单位或者其他途径已获得补偿或者报销的费用；② 医疗费用中符合当地社会医疗保险规定可以报销的部分；③ 医疗费用的支出必须和治疗原因、治疗过程密切相关。 备注：未尽事宜以天安保险股份有限公司《学生平安保险条款》、《学生平安意外伤害医疗保险条款》、《学生住院医疗补助保险条款》、《学生平安意外伤害门诊急诊医疗保险条款》为准。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c62346ea8e9951e79b8927e9.html