特困人员生活自理能力评估表（范本） 市 县（市、区） 乡镇（街道） 年 月 姓名 户籍 地址 性别 居住 地址 年龄 身份 证号 联系 电话 □集中供养 □分散供养 基本生活情况 有监护人的：监护人姓名 ，与特困人员关系 有亲属照顾的：亲属姓名 ，与特困人员关系 健康 状况 残疾 情况 □良好 □一般 □一般疾病： □重病： □无 □一级 □二级 □三级 □四级 残疾 类型 □肢体 □智力 □精神 □视力 □听力 □语言 自理 状况 吃 饭：□能 □否 穿衣：□能 □否 上 下 床：□能 □否 如厕：□能 □否 室内行走：□能 □否 洗澡：□能 □否 老年人能力评估情况 □无 □能力完好 □轻度失能 □中度失能 □重度失能 □失能（4-6项为否或重度失能） 评估 意见 □半失能（1-3项为否或轻度、中度失能） □全自理（0项为否或能力完好） 其他说明： 本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况，愿意承担相关责任。 特困人员意见 特困人员签名（手印）： 年 月 日 镇街评估小组审核意见 小组成员签名： 年 月 日 县级评估小组审批意见 小组成员签名： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/cb2a531728160b4e767f5acfa1c7aa00b52a9d81.html