新生儿信息表 一、新生儿基本信息 姓名: ,性别: ,出生日期: 年 月 日 时 分, 体重: 克,身长: 厘米,出生时孕周: 周+ 天,胎数(次): ; 出生时婴儿状况:(1、好2、一般3、差),出生缺陷:(1、是2、否),新生儿破伤风:(1、是2、否)。 二、接生信息 出生地: ,接生机构: 。 地址: ,接生员: 。 三、父母基本信息 母亲姓名: ,身份证号码: 。 国家/地区: ,民族: ,出生日期: ,文化程度: 。 末次月经:孕妇结局:(1、好2、一般3、差)是否抽烟(1、是2、否) 父亲姓名 ,身份证号码: 。 国家/地区: ,民族: ,出生日期: ,文化程度: 。 四、家庭信息 家庭地址: ,邮政编码: 。 户籍地址: ,邮政编码: 。 联系电话:1: 是否本地(1、本地2、外地) 2: 家庭收入: 元/年。 (以上提供信息真实、正确、无误,如有不属实,愿负法律责任) 签名: 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/ec15c7b20342a8956bec0975f46527d3240ca6d5.html