医院退费申请单

时间：2022-04-24 12:07:29 阅读：最新文章文档下载

说明：文章内容仅供预览，部分内容可能不全。下载后的文档，内容与下面显示的完全一致。下载之前请确认下面内容是否您想要的，是否完整无缺。

乌拉特后旗蒙医医院门诊退费申请单

退费

科室姓名

原因性别

退费

用时间年龄数量

接诊医生签字：接诊医生签字：

财务科主任签字：

年月日

药师/技师

退费金额：

所退费

金额

医生填写

序号 1 2 3 4 5

主管院长签字：

药品规格/项目名称

收费员

签字：

签字：

乌拉特后旗蒙医医院住院退费申请单医生填写

退费

科室姓名住院号序号 1

名称

药品规格/项目名称

原因性别疾病

额数量

金额

退费

达时间年龄预交金

处方下

2 3 4 5

主管院长签字：

接诊医生签字：

年月日

财务科主任签字：

退费金

额：

患者签字：

收费员

签字：

药师/技师签字：