患者闫沛国 男 54岁，因反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重1周。自诉于三年前因受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷，在家自服消炎药（具体不详）后症状未见缓解。继而出现气短，喘息等症状，无发热，遂去县医院就诊，诊断为"支气管哮喘"，并行输液治疗（具体不详）。后每遇天气变化上述症状反复出现，夜间休息不能平卧，一直口服蛤蚧定喘胶囊（具体剂量不详）等药物治疗，一周前患者再次出现咳嗽，胸闷，气喘等症，在家自服消炎及镇咳药后，症状未见缓解，故前来我院要求住院治疗，门诊以"支气管哮喘"收住我科。病程中患者无咽痛无声音嘶哑，无头痛，无恶心呕吐等症状。患者神志清，精神尚可，饮食睡眠差，大小便无异常。 般情况：体重63Kg，发育正常，营养中等，正常面容，表情自如，步态正常，自主体位，神志清楚，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及五官：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓。舌苔薄匀，无舌震颤，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷，乳房发育正常。 肺脏：呼吸运动未见异常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊：双肺叩诊清音。听诊：呼吸规整，呼吸音粗，闻及喘鸣音无干、湿性啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，距左锁骨中线内1.5cm,其他部位无搏动。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率：87次/分，节律整齐，心音清晰，无额外心音，无心包摩擦音，各瓣膜听诊区无病理性杂音，周围血管征无异常发现。 腹部：外形平坦，未见肠型，未见蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，未见腹部静脉曲张。全腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹无肌紧张，无腹部包块，肝肋下未触及。胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阳性。脾肋下肾区未触及。输尿管无压痛点。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于锁骨中线第5肋间，肝区未及叩击痛，移动性浊音（-），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，3-5次/分，未闻及血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。四肢未见异常，关节外形正常，无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。无环形红斑，无皮下结节，足背动脉对称。 神经系统：痛/温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力：左上肢正常，左下肢正常，由上肢正常，右下肢正常；肌力：左上肢正常，左下肢正常，由上肢正常，右下肢正常；无肢体瘫痪。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann征（-），Babinski征（-），Kerning征（-）。其他：无。 患者闫沛国 男 54岁，因反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重1周。自诉于三年前因受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷，在家自服消炎药（具体不详）后症状未见缓解。继而出现气短，喘息等症状，无发热，遂去县医院就诊，诊断为"支气管哮喘"，并行输液治疗（具体不详）。后每遇天气变化上述症状反复出现，夜间休息不能平卧，一直口服蛤蚧定喘胶囊（具体剂量不详）等药物治疗，一周前患者再次出现咳嗽，胸闷，气喘等症，在家自服消炎及镇咳药后，症状未见缓解，故前来我院要求住院治疗，门诊以"支气管哮喘"收住我科。病程中患者无咽痛无声音嘶哑，无头痛，无恶心呕吐等症状。患者神志清，精神尚可，饮食睡眠差，大小便无异常。 1.男性患者，慢性病程； 2.因反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，加重1周。 3.呼吸音粗，双肺闻及大量哮鸣音。 4.我院X线示：双肺纹理增粗。 1.心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。 2.喘息型慢性支气管炎：实际上为慢性支气管炎合并哮喘，多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音。 1.入院后积极完善各项相关检查，明确诊断。 2.给予抗炎、止咳化痰、平喘等药物对症支持治疗。 3.嘱患者避风寒、畅情志、调饮食。 病程记录}今晨查房，患者神清、精神可、饮食睡眠可、二便无异常。自诉喘息，伴咳嗽、咳痰，并胸部不适，夜间尤为明显。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音正常，无移动性浊音。余查体均（-）。血常规示：WBC:11.4×10^9/L,HCT:33.2%,MPV:6.8fl，提示感染，余均正常。尿常规、粪常规均正常。目前给予抗炎、止咳化痰、平喘等药物对症支持治疗。积极向上级医师汇报病情，执行所有医嘱，继覌。 今晨查房，患者神清、精神可、饮食睡眠可、二便无异常。自诉喘息缓解，咳嗽、咳痰明显减轻，并胸部不适，夜间明显。查：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音正常，无移动性浊音。余查体均（-）。1.胸透示：双肺纹理增粗。2.心电图回报：窦性心律，电轴不偏，心率87次/分，正常心电图。3.B超回报：1.胆囊炎 2.肝脏未见明显异常。 汪发仁主治医师查房后指示：哮喘的发病机制包括：变态反应、气道慢性炎症、气道高反应性、气道神经调节失常、遗传机制、呼吸道病毒感染、神经信号转导机制和气道重构及其相互作用等。 该患者病史清楚，诊断明确，给予抗炎、止咳化痰、平喘等药物对症支持治疗。目前患者病情平稳，治疗方案效果良好，故暂不调整，继续观察病情变化。 今晨查房，患者神清、精神可、饮食睡眠可、二便无异常。自诉喘息明显缓解，略有咳嗽、咳痰，无胸部不适。查：双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音正常，无移动性浊音。余查体均（-）。1.胸透示：双肺纹理增粗。2.心电图回报：窦性心律，电轴不偏，心率87次/分，正常心电图。3.B超回报：1.胆囊炎 2.肝脏未见明显异常。肝功血脂汇报未见明显异常。 汪发仁主治医师查房后指示：诊断标准1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5. 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项肺功能试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；（3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 查患者无特殊不适，目前患者病情平稳， 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/faf76df06edb6f1afe001fa2.html