会诊申请单模板

时间：2022-07-30 09:06:31 阅读：最新文章文档下载

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XX医院远程医疗会诊申请单

申请单位：病历号：病人姓名：性别：年龄：民族：工作单位：病史摘要：

婚否：

目前诊断与处理：

申请会诊目的：

申请会诊单位:

申请会诊专家:

科别：时间类型: 会诊类型：

申请医生：固定电话:

申请日期：移动电话:

注：医生在填写远程会诊申请单的时候，请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送。