购房协议书范文(精选10篇)

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【#书信函# #购房协议书范文(精选10篇)#】订立协议书,其目的是为了更好地从制度上乃至法律上,把双方协议所承担的责任固定下来。作为一种能够明确彼此权利与义务、具有约束力的凭证性文书,协议书对当事人双方(或多方)都具有制约性,它能监督双方信守诺言、约束轻率反悔行为,它的作用,与合同基本相同。下面是©文档大全网整理分享的购房协议书范文(精选10篇),欢迎阅读与借鉴,希望对你们有帮助!

  

1.购房协议书范文 篇一

  甲方(卖方):_______________

  乙方(买方):_______________

  关于乙方向甲方购房事宜,双方经协商,达成协议如下:

  一、甲方将自己开发建设的一套商品住房及住房占用范围内的土地使用权出售给乙方,房屋具体状况如下:房屋座落于_______________,房屋总层数_________层,乙方所购买的房屋为第2层南边套,结构,甲方确认面积_______________m,布局三室两厅一厨两卫。

  房屋室内为水泥地面,墙面为水泥砂浆找平,室内门窗未安装,入户门已经安装防盗门。甲方出售该栋其它楼层房屋时使用的座落:

  二、本合同签定时,该房屋尚未到房地产产权登记机关进行产权登记。日后该房屋进行产权登记,甲方必须在房地产初始登记之日起30天内将相应的房屋产权过户给乙方。

  三、房屋水电等设施由甲方负责开户。居住用水水开户相关费用由甲方承担,不另收取乙方费用,甲方必须配合乙方办理好住宅用水开户。

  居住用电电开户费用参照邻里,由乙方支付,该笔费用原则上不超过_______________元。甲方______年内为乙方办理好住宅用电开户。

  四、甲、乙双方经协商达成一致,同意上述房地产转让价格为人民币(大写):_______________元整。

  自本合同签订之日起,乙方分三次将房款付给甲方。

  具体时间:本合同生效之日起十日内乙方交付_______________元由乙方在供电部门住宅用电开户之后十日内交清。

  五、甲方应及时将可能影响本合同或该房屋价值的任何事件(包括但不限于该房屋的查封、扣押、诉讼、仲裁或其它争议事件)通知乙方,否则,乙方可随时解除本合同,并要求甲方承担本合同总价20%的违约金。由于甲方的过错造成房屋价值减少的,甲方应立即采取措施防止损失扩大,并赔偿乙方损失。

  六、甲方保证在上述转让的房地产交接时没有产权纠纷和财务纠纷。如上述房地产转让交接后发生交接前即存在的产权或财务纠纷,由甲方承担全部责任。并且赔偿因此给乙方造成的损失,且乙方可随时解除本合同,并要求甲方承担本合同总价20%的违约金。

  七、除人力不可抗拒因素外,甲方未按合同约定的期限将上述房地产交付给乙方的,应支付按日计算的房款千分之一的违约金给乙方。逾期超过两个月,乙方有权解除本合同。解约时,甲方需将已收的房款即时全额退还,另支付购房总价20%违约金作为乙方损失赔偿。

  八、甲方出售房屋工程质量符合国家相关的建筑标准及要求。由于工程质量缺陷造成乙方损失或其它伤害,由甲方赔付。甲方将该房屋在本合同签定之日交付乙方。

  九、乙方未按本合同规定的付款日期及方式付款的。其逾期部分应加付按日千分之一计算的违约金给甲方。逾期超过两个月时,甲方有权解除合同。解约时,甲方将已收房款即时全额退还乙方,购房总价20%违约金作为甲方损失赔偿。

  十、经甲、乙双方协商一致,本合同未尽事宜,在不违反本合同原则的前提下,可订立补充条款或补充协议,甲、乙双方订立的补充条款和补充协议及附件为本合同不可分割的一部分。本合同及其附件空格部分填写的文字与铅印文字具有同等效力。

  十一、本合同自甲、乙双方签订之日起生效。甲、乙双方在签署本合同时,具有完全民事行为能力,对各自的权利、义务清楚明白,并按本合同规定履行。

  十二、本合同适用于中华人民共和国法律、法规。甲、乙双方在履行本合同过程中若发生争议,应协商解决。协商不能解决的,依法向人民起诉。

  十三、本合同一式四份,甲、乙双方各执两份。

  甲方:(签章)_______________

  乙方:(签章)_______________

  签订日期:_______________

  

2.购房协议书范文 篇二

  出售人(以下简称甲方):____________身份证号:____________________住址:_______________________

  购买人(以下简称乙方):____________身份证号:___________________住址:________________________

  甲方与乙方就位于的房屋买卖事项,经充分、平等协商一致、自愿达成本合同。

  一、房屋情况

  1、本合同交易的房屋位于_____市_____区/镇___________村_____组_______号

  2、房屋结构为大门朝南落地式带院子,房屋总占地面积约为_________㎡,其中房屋占地约为___________㎡,院子占地面积__________㎡,其他_____________________。

  3、该交易房屋由出售人全额出资建造,使用的土地为______村_____组集体土地,并征得其他村民和村集体同意,可以长期占有、使用。该房屋在交易前为出售人完整所有、占有、使用该房屋。

  二、为保证本合同切实履行以及房屋的交付使用,出售人保证并如下:

  出售人自愿根据本合同条款将本合同项下房屋售予购买人,对此不反悔,本合同项下房屋质量符合居住需要不存在任何质量瑕疵,本合同项下房屋与他人及村集体不存在经济纠纷。出售人仅将该房屋售予购买人该房屋售予购买人后,该房屋包括土地、房屋及附属设施的所有权益归购买人。例如可以获取的征地补偿、拆迁补偿等出售人愿意积极配合购买人办理房屋产权的相关手续以及愿意积极配合购买人争取和维护对该房屋的权益。

  三、房屋价格

  1、本合同项下房屋交易价格为人民币_______万元,为固定不变价格。该价格包括了该房屋使用所占土地的费用、房屋建造的费用、附属设施的价值、合理的增值价值以及应当缴付的相关税费。

  2、购买人于本合同签订之日起三天内一次性将____万元支付给出售人,支付方式为存入出售人以下银行账户:

  开户银行___________________________

  账户名称___________________________

  帐号_______________________________

  3、购买人存入购房款后并通知出售人后,出售人立即给购买人开具收款收据。

  四、购买人根据第四条支付价款之日,出售人交付本合同项下房屋以及相关资料,购买人支付价款后不能正常占有、使用该房屋的,出售人应当承担违约责任。

  五、甲、乙双方同意上述协议,各无异议,不得反悔。如果双方就本合同事项发生争议,双方无法协商解决时应当首先请求本村村委会、所在街道办事处协调解决。

  六、本合同正本一式两份,双方各持一份,自双方签字摁手印之日起生效,并持续有效。

  甲方(签字)__________乙方(签字)________

  中证人(签字)________中证人(签字)______

  ________年____月____日________年____月____日

  

3.购房协议书范文 篇三

  甲方:(卖方)__________________

  身份证号码:___________________________

  乙方:(买方)__________________

  身份证号码:__________________________

  根据《中华人民共和国合同法》以及其它有关法律法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿的基础上,经充分协商,一致同意,就买卖房屋达成以下条件:

  一、买卖房屋基本情况

  1、房屋坐落:_______市_______省(区)_______街道_______小区_______栋_______单元_______号。

  2、房屋结构:______________结构。

  3、房屋面积:共计_______平方米。

  4、房产证号:______________。

  二、房屋总售价

  大写人民币______________元(小写_________元)。

  三、付款方式及期限

  本合同签定之日,乙方第一次付给甲方购房定金人民币______________元整(_______元);

  第二次付款:在_______年_____月______日前,乙方将购房款人民币____________元整(_______元)付给甲方。

  第三次付款:在办理乙方名下的相关手续后,乙方再将购房款人民币_____________元整(_______元)付清给甲方。

  四、甲乙双方责任

  1、甲方保证本房屋在合同签完产权清晰无异议,绝无买卖、抵押、典当等与他人纠纷之事,否则产生一切后果由甲方承担法律责任和经济损损失。

  2、甲方在本合同签定收购房款后,不得因市场涨价或政策原因等为理由,收回或反悔不出售此房屋,如甲方违约,应赔偿双倍已付的购房款给乙方;乙方在本合同签定后若中途违约,甲方有权没收乙方已付的购房款。

  五、双方约定其他事项

  1、本合同若有未尽事宜,双方可另行补充合同,补充合同与合同书具有同等法律效力。

  2、本合同书自双方签定合同之日生效。

  3、本合同一式二份,甲乙双方各执一份。

  甲方:__________________

  身份证:________________

  乙方:__________________

  身份证:________________

  _______年_____月______日

  

4.购房协议书范文 篇四

  甲方(卖方):_________________________

  身份证号:________________

  电话:_______________________

  身份证号:__________________

  电话:_____________

  乙方(买方):__________________

  身份证号:_________________

  电话:_________________

  根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定,在平等、自愿、协商一致的基础上。为房屋买卖有关事宜,经双方协商,订立合同。如下:

  一、房屋状况:(按《房屋所有权证》填写)

  1、甲方所拥有的坐落于_____________________________房屋,建筑面积为________平方米,其现用途为__________。

  2、甲方已于房屋所有证号为:__________________________________。

  3、甲方已于用证,国有土地使用证号为:________________________。

  4、甲方自愿将上诉房屋所有权及所属土地使用权转让给乙方,乙方自愿购买该房屋。甲方保证上述房屋所有权及土地使用权无财产纠纷和债权债务纠纷,否则,由甲方承担一切法律责任。

  二、房屋价款:

  买卖双方同意按套计价,该房屋总价款为___________(RMB:__________元整)。

  三、付款方式:__________

  四、房屋支付:__________

  甲方应于办理房屋立契过户之日起5日内按合同约定将房屋交付给乙方。

  五、甲乙双方权利义务:

  1、在办理产权过户手续时,所产生的费用,一切由甲方负责。

  2、房屋交付前所发生的所有费用均由甲方承担。

  六、甲乙双方若出现法律纠纷,可向房屋所在法院进行起诉。

  七、本合同未尽事宜,双方可协商签订补充协议,补充协议为本合同不可分割的组成部分,具有同等法律效力。

  八、合同经甲、乙双方签字之日起生效。

  九、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方签字、按手印:__________

  乙方签字、按手印:__________

  __________年__________月__________日

  

5.购房协议书范文 篇五

  卖方:_______________(简称甲方)身份证号码:_____________________

  买方:_______________(简称乙方)身份证号码:_____________________

  根据《合同法》及其他有关法律、法规之规定,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方向甲方购买房产签订本合同,以资共同信守执行。

  第一条:乙方同意购买甲方拥有的座落在______________________________房产,建筑面积为_____平方米(面积误差在±5%范围内的不再考虑差价,超出5%的乙方有权解除合同,乙方自愿补差价的除外),房屋性质__________________。

  第二条:上述房产的交易价格计算方式为:一口价____________万元,价款不再调整。

  第三条:付款时间与办法:本合同签定之日,乙方向甲方支付人民币__________元整,作为购房定金。甲方交付房屋完成后3日内乙方一次性支付剩余款项__________元整。

  第四条:甲方应于收到乙方定金之日起____天内将交易的房产全部交付给乙方使用,并应在交房当日将物业费等费用结清。

  第五条:税费分担甲乙双方应遵守国家房地产政策、法规,并按规定缴纳办理房地产过户手续所需缴纳的税费。经双方协商,交易税费由_______方承担,中介费及代办产权过户手续费由______方承担。

  第六条:因本合同履行存在违约的,应向对方按照房屋总价的每日千分之三承担违约金。

  第七条:本合同一式三份。甲乙双方各执一份,房屋登记部门存档一份。

  第八条:本合同发生争议的解决方式:在履约过程中发生的争议,双方可通过协商解决,协商不成的由西安仲裁委员会裁决。双方本合同预留的住址和联系方式作为有效的联系方式。

  第九条:本合同未尽事宜,甲乙双方可另行约定,其补充约定经双方签章与本合同同具法律效力。

  第十条:双方约定的其他事项:

  ___________________________________________________________________________。

  卖方(甲方):_______________买方(乙方):_______________

  _________年________月_______日_________年________月_______日

  

6.购房协议书范文 篇六

  卖方:_______________________________(以下简称甲方)

  买方:_______________________________(以下简称乙方)

  一、为房屋买卖有关事宜,经双方协商,订合同如下:甲方自愿下列房屋卖给乙方所有:

  1、房屋状况:__________(请按《房屋所有权证》填写)房屋座落__________幢号室号套_______(间)数建筑结构总层数建筑面积(__________平方米)。

  2、该房屋的土地使用权取得方式"√":

  出让();

  划拨()。

  二、甲乙双方商定成交价格为人民币________元,(大写)_____佰_____拾_____万_____仟_____佰_____拾元整。乙方在__________年_____月_____日前分_____次付清,付款方式:__________。

  三、甲方在__________年_____月_____日将上述房屋交付给乙方。该房屋占用范围内土地使用权同时转让。

  四、出卖的房屋如存在产权纠纷,由甲方承担全部责任。

  五、本合同经双方签章并经嘉兴市房地产交易管理所审查鉴定后生效,并对双方都具有约束力,应严格履行。如有违约,违约方愿承担违约责任,并赔偿损失,支付违约费用。

  六、双方愿按国家规定交纳税、费及办理有关手续。未尽事宜,双方愿按国家有关规定办理。如发生争议,双方协商解决;协商不成的,双方愿向(___________)仲裁委员会申请仲裁。

  七、本合同一式四份,甲、乙双方及税务部门各一份,房管部门一份。

  八、双方约定的其它事项:

  _____________________________________。

  甲方(签名或盖章)____________________乙方(签名或盖章)______________________

  代理人(签名或盖章)__________________代理人(签名或盖章)____________________

  _____________年_________月__________日_____________年_________月__________日

  

7.购房协议书范文 篇七

  方(出卖人):________________电话:_______________________

  地址:_______________________身份证号:___________________

  乙方(买受人):________________电话:_______________________

  地址:_______________________身份证号:___________________

  根据《合同法》、《房地产管理法》和有关规定,甲、乙双方在丙方的中介促成下和平等、自愿、协商一致的基础上就下列房地产买卖达成如下协议:

  第一条:房屋的基本情况

  甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于_________;位于第_________层,共_________(套/间),房屋结构为_________,建筑面积_________平方米,房屋用途为_________;该房屋内部附着设施为_________________________;(房屋所有权证号为_________。

  第二条:土地使用权性质

  该房屋相应的土地使用权取得方式为_________。但未办理分户土地证。如该房屋确需办理土地转让使用手续,甲方需提供协助并按国家政策执行。

  第三条:价格

  按计算,该房屋售价为_________元整。

  第四条:付款方式

  乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金(_________币)_________元整,并应于本合同生效之日起_________日内将该房屋全部价款付给甲方。

  第五条:交付期限

  甲方应于本合同生效之日起_________________将该房屋的产权证书交给乙方,并应收到该房屋全部价款之日起_________日内,将该房屋付给乙方。

  第六条:违约责任

  乙方未按时或不付清房款。甲方有权按下述约定,追究乙方的违约责任。

  (1)终止合同,乙方按累计应付款的____于____%向甲方支付违约金。甲方实际经济损失超过乙方支付的违约金时,实际经济损失与违约金的差额部分由乙方据实赔偿。

  (2)乙方按累计应付款的_________%向甲方支付违约金,合同继续履行。

  (3)同时适用定金条款处罚。

  甲方未按时或不交付房屋及产权证书按上述条款对等原则承担违约责任。

  丙方应对甲、乙双方交易起配合和协助义务并督促双方履行合同否则承担连带责任。

  第七条:关于产权登记的约定

  在乙方实际接收该房屋之___日起,甲方协助乙方向房地产权登记机关办理权属登记手续。如因甲方的过失造成乙方不能在双方实际交接之日起_________天内取得房地产权属证书,乙方有权提出退房,甲方须在乙方提出退房要求之日起_________天内将乙方已付款退还给乙方,并按已付款的_________%赔偿乙方损失。

  第八条:保证

  甲方保证在交易时该房屋没有产权纠纷,如有按揭、抵押债务、税项及租金等,甲方均在交易前办妥。交易后如有上述未清事项,由甲方承担全部责任。

  第九条:税费的交纳

  因本房屋所有权转移契税和房产证登记费由乙方向国家交纳;房屋交易如有其它税费均按政府的规定执行。

  第十条:费用交接时间

  水、电、煤气、物业、供暖等各项费用的交接日期为_________年_________月_________日。

  第十一条:合同的变更

  本合同履行期间,发生特殊情况时,甲、乙任何一方需变更本合同的,要求变更一方应及时书面通知对方,征得对方同意后,签订书面变更协议,该协议将成为合同不可分割的部分。未经双方签署书面文件,任何一方无权变更本合同,否则,由此造成对方的经济损失,由责任方承担。

  第十二条:补充

  本合同未尽事宜,依照有关法律、法规执行,法律、法规未作规定的,甲乙双方可以达成书面补充合同。本合同自双方签字之日起生效。

  本协议一式_________份,甲方、乙方各_________份,具有同等法律效力。

  甲方:_________________乙方:__________________

  签订地点:______________签订地点:______________

  ____年____月____日____年____月____日

  

8.购房协议书范文 篇八

  甲方:__________

  乙方:__________

  甲方夫妻因年龄所限不能用自己名义按揭购买房屋,经乙方夫妻同意甲方用乙方的名义购房。该事宜经双方协商达成如下协议,以资共同遵守。

  一、甲乙双方基于客观真实的情况共同作出以下约定:______年____月____日,甲方以乙方名义购买位于________________________的门面房一套,房屋建筑面积_______________平方米,总价款合计人民币_____________元,房地产权证号为_____________________。

  二、关于所购房屋权属约定如下:

  甲方以乙方名义所购房屋的所有权归甲方所有。

  三、关于所购房屋付款的约定如下:

  购房首付款、按揭房款等所有因所购房屋产生的款项均由甲方承担,以上所有交款凭据均由甲方保管。

  四、关于所购房屋的使用约定:

  1、甲方享有对所购房屋全权占有、永久使用及处分的权利。

  2、乙方享有对所购房屋的租金收益权利。

  3、因甲方为该房屋的所有人及使用人,乙方作为名义上的产权人,在任何情况下未经甲方同意乙方不得对该房屋进行转卖、分割、出租、抵押、赠与及其它任何形式的处分行为。

  五、其他约定:

  本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,经双方签字或盖章后生效。

  甲方签名:__________乙方签名:__________

  签订地点:__________签订时间:__________

  

9.购房协议书范文 篇九

  甲方(出卖人):__________________

  乙方(买受人):__________________

  甲、乙、两方依据自愿、诚信原则,经友好协商,达成如下一致意见:甲方并保证:拥有座落于的`选房号。该房屋由开发。甲方对上述选房号所有权是完整的,不存在共有权、抵押权、承租权等权利瑕疵或负担。将诚信履行本合同书的项下的合同义务。

  1、双方议定上述房号房屋每平米单价为________/平米,出售价格为________万圆整。此房号价款为甲方净价,甲方不支付交易中的任何费用。

  2、本合同书签订时,甲方向乙方交付房屋选房房号________号、房屋购买押金条、甲方已垫付预付房款________万圆整的发票以及其他相关票据。乙方向甲方支付房号费用和甲方已经垫付的购房款拾万圆整,共计万圆整。乙方对上述房号和此后乙方所选房子具有所有权和使用权。此后,买卖上述房产交易过程中产生的一切费用,均由乙方承担缴纳,甲方不承担任何费用。

  3、甲方负责乙方办理房屋更名过户手续至乙方名下,包括根据登记部门的要求另行签订合同文书、提供身份证明等。甲方不得因此要求乙方另行向甲方支付任何费用。如出现房屋产权无法更名情况,且非甲方主观意愿时(即所有购买房号的都无法更名),在甲方取得房屋产权证后,将该房屋无偿过户到乙方名下,过户产生的各项费用甲乙双方各支付一半。

  4、如甲方不履行本合同,则甲方按房屋市场价格全款支付给乙方,且退还乙方付给甲方的房屋号费和乙方购买此房屋产生的所有费用。如乙方不履行本合同,甲方不予退还乙方房屋号费。

  5、本合同书一式两份,由甲、乙双方各执一份。

  6、本合同书在各方签字后生效。

  甲方(公章):_________________乙方(公章):_________________

  ______年____月_____日______年____月_____日

  

10.购房协议书范文 篇十

  出售方(甲方):___________购买方(乙方):___________

  身份证号:___________身份证号:___________

  电话:___________电话:___________

  根据我国《合同法》等相关法律、法规,甲、乙双方在自愿、平等和协商一致的基础上,就房屋买卖事宜达成如下协议:

  第一条、房屋基本情况

  1、甲方所售房屋(以下简称“该房屋”)位于___________县___________镇___________街___________处,坐东向西,为一间上下两层。

  2、该房屋建筑面积为32.45㎡。

  第二条、房屋权属情况

  1、该房屋现登记的所有权人为___________,产权证号为:___________。

  2、该房屋抵押情况为:

  (1)该房屋未设定抵押;

  (2)该房屋已设定抵押,抵押权人为:抵押登记日期为:___________年___________月___________日,他项权利证号为:___________。

  3、房屋租赁情况为:

  (1)甲方未将该房屋出租。

  (2)甲方已将该房屋出租,___________为该房屋承租人,甲方保证承租人已放弃优先购买权。

  第三条、房屋价款及付款方式

  1、经甲乙双方协商一致,该房屋成交价格为___________元整(¥___________)。

  2、甲、乙双方同意,乙方于___________年___________月___________日一次性将房屋总价款___________元整(¥___________)支付给甲方。

  第四条、房屋产权保证及具体情况的

  1、甲方应当保证出售的房屋权属真实,并符合国家及本市县房屋交易的政策法规及有关规定,若发生与甲方有关的产权纠纷或债权债务,概由甲方负责清(处)理,并承担民事责任,由此给乙方造成的一切损失,均由甲方全面负责赔偿。

  2、甲方应当保证自本合同签订之日起至该房屋验收交付完成,对已纳入的各项房屋附属设施设备及其装饰保持良好的状况。

  3、该房屋交付之日前所产生的供暖费、水费、电费、等所有费用由甲方承担,房屋交付之日以后(含交付日)所产生的费用由乙方承担。

  4、该房屋交付之日之前房屋租赁所得收益归甲方所有,交付之后房屋租赁所得收益归乙方所有。

  5、甲方保证为办理该房产的交易过户手续提供必需的人证、物证。

  第五条、房屋的交付

  甲方应于_____年_____月_____日前将该房屋交付给乙方。该房屋交付时,应当同时履行下列手续:

  1、甲、乙双方共同对该房屋附属设施设备、装饰装修、相关物品清单等具体情况进行验收,记录水、电、气表的读数,并交接相关物品;

  2、甲乙双方在房屋附属设施、装饰装修、相关物品清单上签字;

  3、移交该房屋房门钥匙。

  4、移交现房屋所有权证书及其他一切附属证件于乙方。

  第六条、税、费相关约定

  1、房屋买卖双方税费各自承担。

  2、本合同履行过程中因政策须缴纳新的税费的,依照新政策规定。

  3、权属转移登记

  乙方若要求甲方配合办理过户,甲方应自接到乙方通知之日起三十日内配合乙方完成过户。

  第七条、违约责任

  1、甲方未按照本协议第五条约定的期限和条件将该房屋交付乙方的,按照下列方式处理;

  逾期超过15日,乙方有权解除合同。若乙方要求解除合同的,甲方应当自退房通知送达之日起15日内退还乙方已付款,并按照乙方全部已付款的20%向乙方支付违约金。若乙方选择继续履行合同的,自交付期限期满之次日起至实际交付之日止,甲方按日计算向乙方支付已交付房价款万分之七的迟延履行违约金,合同继续履行。

  2、逾期付款责任

  乙方未按照约定的时间付款的,按照下列方式处理:

  逾期超过15日,甲方有权解除合同,若甲方选择继续履行合同的,则自约定的应付款期限之次日起至实际付款之日止,乙方按日计算甲方支付逾期应付款万分之七的违约金。

  3、逾期过户责任

  若甲方未按照本协议第六条约定配合乙方办理过户的,则甲方应向乙方支付房屋总价款20%的违约金。

  第八条、其他

  本合同自甲、乙双方签字后生效。本合同一式四份,甲、乙双方各执两份。

  出售方(甲方):________购买方(乙方):________

  联系方式:________联系方式:________

  地址:________地址:________

  _____年____月_____日

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