[医疗保险基金审计]关于医疗保险审计结果（公告稿）有关内容的整改情况

2016年8月至9月，审计署组织对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行了专项审计。其中，我委主管的新型农村合作医疗（城乡居民医保，以下简称新农合）也在审计范围。近日，审计署将审计结果进行了公告，肯定了基本医保和新农合工作取得的成效，发现并指出了新农合制度运行过程中所存在的问题。审计结果客观公正，对于我们下一步完善工作，保证基金安全，为群众提供更加规范的医疗保障服务起到了促进作用。国家卫生计生委将据此指导各地抓好整改落实工作。
　　一、新农合工作取得积极成效
　　自2009年深化医药卫生体制改革启动以来，在党中央、国务院的领导下，在各部门的支持下，新农合制度快速发展，筹资和保障水平不断提高。2016年，新农合参合率持续保持在99%的高位；人均筹资标准提高到570元左右，其中各级政府补助标准提高到420元，全国平均个人缴费标准达到每人每年150元左右；政策范围内门诊和住院费用支付比例提高到50%和75%左右；城乡居民大病保险工作全面推开，大病保险筹资水平进一步提高，全国平均提高到30元左右，属于大病保险合规范围的医疗费用报销水平达到50%以上；结算的便捷度持续提高，在统筹区域内实现出院直接结报的基础上，近期，按照国务院的要求，各地也在积极开展异地就医结报工作，方便异地务工、转诊人员直接结报。
　　总的来说，新农合制度已经覆盖全体农村居民，保障和服务能力不断增强，发挥了农村居民基本医疗保障的重要作用，成为保障农民群众健康、维护社会稳定的支柱。
　　二、针对审计出现问题的整改措施
　　审计结果显示，包括新农合在内的基本医保还存在部分机构和个人骗取套取医保基金、部分地区医保基金支出使用不够规范、制度衔接不到位等问题。对此，国家卫生计生委高度重视，在审计过程中，根据发现的问题，在前期工作的基础上同步开展了整改落实，并重点从以下方面开展工作：
　　（一）迅速行动，开展专项督查。
　　一是将近期出现的新农合违规行为的典型案例及处理情况通报全国，及时警示各地深刻吸取教训，引以为鉴，杜绝类似现象。二是组织各省份开展全面自查活动，要求各地严格对照新农合基金管理的相关文件，结合审计发现的重点问题，逐条对照检查，对异地就医大额医疗费用单据全面复核，对基层定点医疗机构新农合报付工作的合规情况进行重点核查。三是联合财政、公安等部门开展专项督查，对于违规的重点领域、重点环节和重点区域进行复查，在全国形成打击套骗取新农合基金行为的高压态势。
　　（二）推进异地就医核查和结报工作，堵住技术漏洞。
　　在进一步完善新农合信息平台的基础上，指导各省份深入贯彻落实《国家卫生计生委 财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见》（国卫基层发﹝2015﹞46号），并完善信息系统和信息报送方式，要求医疗机构将接收的异地就医患者的基本信息统一报送至省级和信息平台，供各地经办机构报销时查询。近期，我委又要求各医疗机构和省级卫生计生部门建立联络员制度，协助核查异地就医费用。在此基础上，我委按照国务院要求，正在推进异地就医直接结报工作，避免出现人工事后报销用假发票“钻空子”现象。
　　（三）多措并举避免重复参保（合）和重复报销。
　　针对重复参保现象，一直以来，我们一方面通过强化信息系统比对，剔除重复参保（合）人员，另一方面加大审核力度，防止重复报销。财政部、卫生计生委每年也都开展专项督查，在拨付财政补助资金时会对重复参保（合）人员均予以据实扣减。下一步，我们还将从政策和技术两方面加强工作：在政策上进一步明确城乡居民医保覆盖现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保，有困难的可参加当地城乡居民医保，但不得重复参加、重复享受待遇。在具体操作上，要求各地逐步建立农村居民与城镇居民的参保（合）信息沟通机制，加强人员身份信息比对，杜绝重复参保（合）现象。同时，我们还将规范审核流程，完善票据管理，加强稽核力度，避免重复报销。
　　（四）加强监管，规范定点医疗机构行为。
　　继续贯彻落实《卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发﹝2011﹞52号）。进一步加强对定点医疗机构的监管：一是加强管理。严肃查处通过虚增住院天数、挂床住院等方式套取新农合基金的行为，情节严重的取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任。二是强化日常监督。加强内部和外部监督，完善公示、举报、投诉等制度，强化审计、媒体、信访等外部监督，使新农合基金在阳光下运行。三是进一步推进新农合支付方式改革。拟由按项目付费向按病种、按床日、按DRGs付费转变，从付费方式上控制不合理诊疗行为的发生；同时，推行临床路径管理，将更多病种纳入临床路径管理，提升诊疗服务行为的规范化程度。
　　（五）完善信用体系建设。
　　下一步，我们拟将套骗取新农合基金个人和机构信息纳入个人社会信用体系目录，建立黑名单制度，将有关信用信息纳入全国信用信息共享平台，对涉案人员限制或不予报销今后的医疗费用，对定点医疗机构给予取消定点资格等惩戒。
　　国家卫生计生委欢迎审计以及社会各界的监督，帮助完善新农合制度，使这一基本医保制度惠及广大农村居民。

国家卫生计生委
2017年1月24日

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