集美区适龄残疾儿童少年免学缓学申请表
姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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应入学时间 |
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户口所在地 |
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居住地址 |
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申请免学( ) 或缓学( ) | |||
监护人姓名 |
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监护人联系电话 |
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免入学或缓入学原因及时限 |
申请人: 年 月 日 | ||||||
医疗部门、证 明单位鉴定意见 |
证明人: 年 月 日 | ||||||
片区 学校 意见 |
学校盖章 年 月 日 | ||||||
户口所在镇、街意见 |
镇、街负责人签章 年 月 日 | ||||||
教育行政部门意见 |
单位盖章 年 月 日 |
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