尊敬的老师:
我是 级 学院 专业 班学生 ,由于实习工作尚未完成,特此申请推迟返校,请假时间到 年 月 日,请假在校外期间安全问题概有自己本人负责,恳请批准。
本人联系电话:
家庭联系电话:
单位名称:
联系电话:
家长签字: 学生本人签字:
年 月 日 年 月 日
指导老师意见:
指导老师签字:
年 月 日
办理人意见:
签字:
印章
年 月 日
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