湖南省 2021年地方专项计划招生报名资格审核表 市（州 ）： 县（市 、区）：考生号昭 ： 考生姓名 身份证号码 毕业中学 户口所在地 联系 湖南省市（州）县（市、区）镇 （乡、街道）村（居委会） 片 1 .我已阅知地方专项计划报考条件和相关要求。晓对专项计划招生中出现 的违法违规行为的处理规定：对伪造、变造、篡改、假冒户籍学籍等虚假个人信息和 提供虚假生信诺考诚承申请材料的考生，均认定为在国家教育考试中作弊，取消专项计划报名和录 取资格，同时取消其当年高考报名、考试和录取资格，并视情节轻重给予暂停参加各 类国家教育考试1-3年的处理。 2 .本人承诺：我们对以上填报内容及提供审核资料的真实性、有效性负责，如 有弄虚作假和信息缺失，本人愿承当一切后果。 考生签名： 籍经审核，考生所填报的户籍信息属实，户籍类别为：□本省农村户籍 □本省 城镇户在地公籍。 安局或派经办人（签名）负责人（签名） 出所意见（单位公章）年月日 户所州考门见市招部意经审核，该考生符合地方专项计划报考条件，材料齐全，同意上报。 经办人（签名） 负责人（签名） （单位公章）年月日 年 月日 说明： 1.系统自动比对后，已认定为“本省农村户籍”的考生不需要打印本表，未认定为“本 省农村户籍”的考生，须打印本表并办理审核手续。 2.考生在提交相关部门审核时需提供考生本人身份证、户口本的原件和复印件。 3.本表一式两份，一份进考生档案，一份市州招考部门存档。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/00c31e05e1bd960590c69ec3d5bbfd0a7956d506.html