出生证明授权委托书样本

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附件3

办理《出生医学证明》授权委托书

委托人姓名（新生儿母亲）：

有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：

受委托人姓名：性别：

有效身份证件类别：身份证有效身份证件号码：联系电话：

委托人于年月日在华北理工大学附属医院（新生儿出生地点）分娩，特授权委托办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。

凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托受理人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。

委托期限从年月日起至年月日止

受委托人签字（手印）：委托授权人签字（手印）：年月日年月日

备注：1.用黑色碳素笔填写

2.从新生儿出生日算起一个月内办理完毕出生证明，超出出生时间一个月办理出生证的需去病案科复印病历，超出出生时间一年办理出生证明的需提供父母及孩子三方亲子鉴定。

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