江苏省高等教育自学考试“专接本” 申请表 申请学校（盖章）： 专科学校自然信息 分管校长 职能部门 地址及邮编： 职能部门分管人员情况 姓名 性别 年龄 学历 职称 职务 名称： 在校生人数 衔接人数 联系方式： 联系方式： 名称： 在校生人数 衔接人数 联系方式： 联系方式： 师资结构 住宿等设施共享情况 师资结构 住宿等设施共享情况 办公电话 手机 电子邮箱 联系方式 部门负责人 衔接本科专业一 代号： 专业名称 衔接专业情况 教学管理负责人 教务员 衔接本科专业二 代号： 专业名称 衔接专业情况 教学管理负责人 教务员 1 衔接本科专业三 代号： 专业名称 在校生人数 衔接人数 名称： 师资结构 住宿等设施共享情况 衔接专业情况 教学管理负责人 教务员 备注： 联系方式： 联系方式： 主考学校意见 盖章： 说明： 1、“住宿等设施情况”一栏，需如实填写参加“专接本”的学生学制期限内，特别是专科毕业后学制期限内,是否能够共享教室、实验室、图书馆、文体场所、餐厅、宿舍等学校资源。 2、如需要的行数超过给定的行数，可自行添加。 3、本表后另附专科学校衔接师资情况表和专科学校专科专业教学计划，每个专业一份，本表和所附材料均需加盖公 章。 4、本表一式三份，江苏省教育考试院、主考学校、专科学校各一份。 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0bd8c3eb6294dd88d0d26b0e.html