大学复学申请表

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记录表编号：记录编号：

大学复学申请表

姓名联系住址电话

性别

学号

二级

学院

申请编入专业年级

休学（保留学籍）时间年月日—— 年月日申请复学原因辅导员意见二级学院审核意见学工处意见

申请人签名：年月日

辅导员：

年月日

（公章）主管领导签名：年月日

（公章）经办人签名：年月日教

务

处

意

（公章）主管领导签名：

见

年月日

备注

学籍变更登记日期：办理人：

注：1．因病康复复学者需提供医院证明材料；2．此表一式三份(A4)，由学生所在二级学院和教务处、财务处各存一份。