东北大学网络教育学院 2012年自主招生报名登记表 招生批次： 学习中心：太原理工 报名号： 自然信息部分 姓名* 曾用名 身份证（军官证）号码* 民族* 政治面貌* 入学前学历* 毕业院校* 毕业专业 工作单位 通信地址* 毕业证书电子注册码* 性别* 出生日期* 2寸照片 （免冠、正面、 彩色、蓝底） 高中（同等学历）□ 专科（专科以上）□ 户口所在地* 职业状况* 毕业时间* 在职人员 □ 失业人员 □ 年 月 联系电话* 邮政编码* 报考信息部分 层次 学习地点1* 学习地点2 高起专 □ 专升本 □ 入学形式 专业志愿1* 专业志愿2 考试 □ 免考 □ 是 □ 否 □ 网络教育学院（公章） 审核人签字： 年 月 日 年 月 日 以上报考学习地点及专业志愿不能满足时，是否同意调剂 我已经了解国家和东北大学 网络教育相关政策，保证所提交的学习中心（公章） 报考信息真实准确，并愿意承担由 于虚假信息所带来的一切后果。 本人未兼读其它全日制脱产 学习（含全日制脱产学习的自考）。 审核人签字： 考生签字： 年 月 日 注：1、带*号项目为必须填写。 2、本表必须与考试提交的身份证可毕业证书等证明材料复印件一起装订，由学习中心交学院进行审刻备案。 背面 声 明 东北大学网络教育学院依据教育主管部门的有关要求，负责对考试提供的报名资料进行备案。学院对报名者提供的学历毕业证书是否真实以及是否属于国民教育系列，不承担任何责任。在任何时候，查出持假毕业证或不符合条件毕业证，一切后果考生自负。所交费用一律不予退还。 学历证书有效性承诺 本人已详细阅读以上《声明》，申请参加东北大学网络教育学习。所提交的学历证书为国民教育系列学历证书，并保证该证书的真实性和有效性。 毕业学校： 毕业时间： 年 月 电子注册号： 所学专业： 承诺人（签字）： 年 月 日 身份证书粘贴处 说明：考生将毕业证复印件附在本表后面，不能和报名表粘贴在一起。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/2784c0a40029bd64783e2c59.html