北京市社区卫生服务——家庭健康档案 家 庭 健 康 档 案 FAMILY HEALTH RECORD 建档日期 年 月 日 档案号: 建档单位 建档医生 建档护士 责任医生 1.户主姓名 家庭人口数(户口数) 人 现住人口数 人 2.家庭平均月收入:(指全家成员年收入总和除以12) (元) 3.住房类型: □平房 □楼房 (半地下 一层以上) 住房使用面积 M2 4.家庭燃料类型: □煤气/天然 □电 □煤炉 □沼气 □其它 5.厕所类型: □居室内厕所:A冲水式 B非冲水式 □居室外厕所 □公共厕所 家庭其他成员信息 序号 姓名 健康档案号 与户主关系 主要健康问题 档案存放地 户主 家系图:(包括居民本人的父母、祖父母及子女的信息) 北京市卫生局统一制定 北京市社区卫生服务——家庭健康档案 家庭主要健康问题目录 序号 北京市卫生局统一制定 问题名称 发生日期 记录日期 接诊医生 确诊医院 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/2c4fd62756270722192e453610661ed9ad51552b.html