居民健康档案个人基本信息表(江苏盐都区)(总2页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小-- 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 出生 □□□□ □□ □□ □ 日期 身份证号 工作单位 联系人姓联系人 本人电话 名 电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 文化程度 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生职 业 产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合医疗费用 □/□/□ 作医疗 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病______ 疾病 13、其他_________ 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 史 □手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 性 别 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残残疾情况 疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 生活环境 厨房排风设施 □/□/□/□/□/□ 1、无 2、油烟机 3、换气扇 4、烟囱 □ 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/372f67e47b563c1ec5da50e2524de518974bd3d2.html