2018年同济大学补充商业医疗保险补交申请单 参加对象：1.已参加上海市城镇居民医疗保险； 2.在2017级大学生商业保险参保过程中扣款失败的学生，或2017年前已成功参保但需要延长学年才能毕业的学生。 保险期限： 按照学年制，每一保险年度为当年的9月1日零时起至次年的8月31日止。 保险费： 人民币100元/人/年，按照学年制一次性收取。 保险利益（每一年度）： 保障项目 大学生居保 （110元/人/年） 补充商业医疗保险 （100元/人/年） 每年赔付 限额： 住院医疗费用 居保范围内： （1）居保范围内：每次住院，扣除起付标准（三级医院300元；二级居保支付部分和居保起付线以后，医院100元；一级医院50元）扣除按100%赔付 以上起付标准后按三级医院60%，（2）大病住院的，扣除居保及居保二级医院70%，一级医院80%的比大病应支付部分后，按100%赔付。 例支付。 居保范围外：按50%给付 居保范围外：无 特定重大疾病医疗费用，按100%赔20万元（其中居保范围外最高赔付10万付。（见备注） 元） 大病门诊 医疗费用 同普通门急诊： （1）校内门诊：校内门诊发生的医疗费用，由各院校按不低于90%支对于居保范围内发生的大病门诊医付，其余部分由个人自负。 疗费用，在扣除居保及居保大病应（2）校外门急诊：起付标准300元；支付部分后，按100%赔付。 年累计超过起付线以上部分，校方按三级医院50%，二级医院55%，一级医院65%的比例支付。 无 罕见病特殊治疗药物费用 疾病身故、 意外身故 意外残疾 及烧伤 法布雷病、戈谢氏病、粘多糖病、10万元，其中“苯丙糖原累积病Ⅱ病和苯丙酮尿症：按酮尿症”为2万元 100%赔付。 因疾病或意外伤害导致身故，按保险金额给付保险金 因意外伤害导致残疾或烧伤，根据6万元 无 无 人身保险伤残评定标准（行业标准）按比例给付保险金 意外伤害和一般疾病住院补助20元6万元 住院定额补助 无 /天，大病住院补助40元/天，每年最高赔付180天。 7200元 注：本方案所称特定重大疾病医疗费用是指：因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤进行符合规定的造血干细胞移植术，肾、肝移植等手术费用及术后抗排异药物费用，接受肾透析的住院医疗费用。 同济大学补充商业医疗保险补交申请单回执 姓名_____________学号______________身份证号____________________ 手机号___________专业___________ 毕业年月 _______ 补交金额______ 开户银行__________________ 账户账号 ________________________ 本人签名:_________日期：____________ 备注： 1. 本表请于2018年3月28日前交至各院系经办老师处。 2. 请使用国有银行或规模较大的民营银行账号，否则保险公司无法代扣。 3. 其他需要交纳现金办理的同学请于3月29当前当天到四平路校区大学生活动中心4号窗口 4. 本次保险期限为2018年9月1日至本阶段毕业年月，保费标准为人民币100元/人/年，按照学年制一次性收取。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/416955d97f1cfad6195f312b3169a4517723e5e0.html