委托书模板范文

时间:2023-03-04 18:00:21 阅读: 最新文章 文档下载
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委托书

委托 单位











患者代理人姓名

身份证号码



医疗机构



医疗机构代理





工作单位



科室



身份证号码

电话



邮编





电话



工作单位

联系电话 性别



委托部门 邮政编码

年龄

病案号





联系人姓名 患者姓名 联系地址

身份证号码



委托鉴定事由(简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等) 1.简要医疗经过

2.争议要点: ①患方认为:

②医方认为:

3.鉴定要求:

(可续页)




委托单位:(公章)

经办人签字:




本文来源:https://www.wddqw.com/doc/46d30c33f48a6529647d27284b73f242336c3131.html