单证编码：FTX600201 团体门诊医疗保险理赔申请书 理赔申请指引： 1、 请清楚、正确、完整地填写本理赔申请书中需填写的内容。 2、 每次门诊或同一天因不同病因就诊，索赔时需分栏填写，一次门诊填写一行。 3、 请提供医疗费用收据原件、门诊病历及相应检查报告等诊疗证明资料（原始单据若需退还请同时提供复印件，已赔付的医疗收据不再退还原件）。 1、 红色部分为必填项； 2、 联系电话请留手机号码，以便接收理赔款到账短信； 4、 相应理赔申请资料请按就诊日期依次装订在本申请书后，勿粘贴。 5、 退件后再次申请理赔时请重新提交全部资料。 以下栏目请申请人填写 被保险人姓名 证件类型 联系地址 申请人姓名 张三 性 别 证件号码 5 投保单位 X X X X X X X X X 1 0 X X X X X X 联系电话 与被保险人关系 电子邮箱 联系电话 保险公司填写 申请人填写 收据就诊日期 就诊医院 就诊原因 （张） 10 （元） 650 （元） 账号信息（仅限被保险人本人或受益人账户） 开户银行 工行 户名 张三 收据金额理赔金额理赔原因 共计：就诊次数（ ）次；申报金额（ 650 ）元；收据（ 10 ）张 账号 622***************** 声明及授权： 1、 本人授权投保单位向百年人寿保险股份有限公司办理索赔的一切手续。 2、 本人声明上述填写内容，及本人提供的一切资料均完全属实，如有虚假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有权拒付或追偿保险理赔金并依法追究法律责任。 3、 本人授权任何单位或个人均可向百年人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料（包括病历、司法证明材料等），由此产生的一切法律后果由本人承担。 4、 本人授权百年人寿保险股份有限公司将保险理赔金直接划入被保险人提供的上述银行账户，并同意承担非百年人寿保险股份有限公司原因导致转账不成功的责任。 签名：张三 日期： ** 年 * 月 * 日 创新百年 关爱永恒 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/4dac97ad6629647d27284b73f242336c1eb9309f.html