多生牙拔除手术通知书 姓名___________联系地址_____________________电话____________ 现告知你患有多生牙，需要在________麻醉下进行拔牙治疗。拟拔除_____________。 一、手术潜在风险和对策：告知你如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见风险可能没有在此列出： 1.要理解任何麻醉都存在风险。 2.要理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.如果你患有高血压、心脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤、肝肾功能不全、药物及麻醉过敏史，血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）急性炎症期,静脉血栓等疾病或者有吸烟史，（女性处于月经期或妊娠期），过度疲劳期、伤风感冒期及酒后,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.治疗后如果你不遵医嘱，可能影响治疗效果。 二、拔牙并发症：在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现以下并发症，如出现拔牙并发症，病员应积极主动配合医生进行治疗： 1．口腔局麻可能出现的并发症：血肿、感染、暂时性面瘫、注射区疼痛水肿、神经损伤、晕厥、过敏反应等。 2．拔牙中可能出现的并发症：牙折断（牙根折断）、牙槽骨骨折、或颌骨骨折、临牙或对颌牙的牙折或损伤、牙龈及口腔软组织的损伤、颞颌关节脱位、局部神经损伤、牙根进入上颌窦或下颌神经管、上颌窦穿孔等。 3.术后出血、感染。 三、患者知情选择 医生已告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于此次操作的相关问题。 是否同意在操作中医生可以根据你的病情对预定的操作方式做出调整。 你的操作需要多位医生或有进修生或实习生共同参与进行。 任何一项医学操作都具有一定的风险性、个体差异性及特殊性。 是否授权医师对操作拔除的病变多生牙齿、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/5660bed082c758f5f61fb7360b4c2e3f572725a1.html