健康告知书 集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN] 平安养老保险股份有份公司 团险人身险被保险人告知声明书 姓名:年龄:性别:身高：米体重：公斤 基本 证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□情况 □□ 婚姻状况：工龄：年收入: 健 康 告 知 1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？□有□无 2.目前尚在住院或病假中□有□无 3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量 □有□无 4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？ □有□无 5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症 □有□无 6、有无吸毒史?□有□无 7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。□有□无 8.有无身体残障状况□有□无 9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明） A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？□有□无 B、目前是否怀孕是否被诊断为高危妊娠□有□无 10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明) A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无 B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无 上述健康告知若回答“有”,请详述,并提供相关病历资料: 序号 患病起最近一次接受的检诊断结始时间 诊治时间 查和治疗 果 1 2 3 目前状况(痊愈、缓解等) 被保险人声明： 1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选，则作为被保险人“无”的答复； 2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。 特此声明 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/5ff1a983bf64783e0912a21614791711cc7979ac.html