户 籍 地 计 划 生 育 证 明 育 龄 人 员 情 况 姓名 （夫） （妻） 孩次 1 2 3 4 性别 男 女 民族 出生年月 年 月 年 月 婚姻状况 结婚年月 年 月 年 月 身份证号码 户籍地详细地址 生育（抱养）子女情况 姓名 性别 □男 □女 □男 □女 □男 □女 □男 □女 出生年月 年 月 年 月 年 月 年 月 政策内/外 □内 □外 □内 □外 □内 □外 □内 □外 超生处理情况记录 超生子女 个，应征收社会抚养费 元； 年 月 日，发出征收社会抚养费决定书； 年 月 日，已征收社会抚养费 元；（□是、□否）结案，结案时间 年 月 日。 户籍地乡镇（街道）卫计办联系人： 联系电话： 户籍地村（居）委会（或单位）意见 户籍地乡镇（街道）卫计部门 意见 经办人签名： 年 月 日（盖章） 户籍地县级卫计部门意见 户籍地证明意见 经办人签名： 年 月 日（盖章） 经办人签名： 年 月 日（盖章） 说明： 1、本表为我市统一的户籍地计划生育证明，审查对象须要按照要求如实填报相关内容，并加具户籍地卫计部门意见及公章； 2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容： （1）基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、户籍地址、身份证号码。 （2）婚姻状况：包括“未婚”、“已婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期。 （3）生育情况：已生育子女的注明生育子女数量，各子女的出生日期和政策属性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。 （4）是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养费征收决定书发出的日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否结案及结案时间。 （5）相关卫计部门加具意见并盖公章。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/6590f2b6de3383c4bb4cf7ec4afe04a1b171b05a.html