外出人员报备表

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外出人员信息登记表

县区；单位（盖章）：审核人（签字）：

姓名户籍所在地疫苗接种情况应急联系人外出事由离临时间返临时间目的地出行方式

性别

身份证号联系电话联系电话去宠物医院

8月 19 日至月 19 日共计 1 天

8月 19 日途经地随行人员

随行人员信息

姓名姓名

关系关系

联系方式联系方式

年龄

承诺书

为配合新型冠状病毒肺炎疫情防控工作，本人现做出如下承诺：

一、本人14天内无境外出行、居住记录，且14天体温正常。二、本人外出目的地非疫情中高风险地区。

三、本人承诺以上内容属实，如隐瞒、谎报旅居史，本人愿承担一切法律责任及相应后果。

承诺人：_______

2022年 8 月 19 日