养老服务机构老年人 心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表 （1） 老年人基本信息 姓名 __________ 性别 ________________ 年龄 _______________ （2） 认知评估（需老人自答不可代答）进行方式：依下表所列问题，询问老人并将结果记 录下来 事项 ------------ --- 评分 1分 2分 3分 4分 学 □国家主席、□总理、□村（居）委会主任分别是谁？ 习 最近□本市、口（村）居委、□邻居发生什么新鲜事？ 常 识 □今天是哪一年？ □什么季节？ □星期几？ （看日历说出也算） □春节、□中秋节、□国庆节是哪一天？ 3件常用物品的辨认（命名）□笔 □钱币 □手表 □您多大年龄？ （土 2说出生肖也算）□您生日是哪天？ 记 □这是什么地方？□旁边的人是谁？□说出配偶名字 忆 回忆3件已辨认的物品，□笔 □钱币 □手表 操 10兀-3-3-3 =兀？（不可提醒） 作 □用左手拿纸 □将纸对折 □放在右腿上 事项说明：以上各事项中对 3题1分 对2题2分 对1题3分 3题都错4分 总分： 资料来源：□本人 □初中及以上组 □其他： □文盲组 W 14分 评分参考值 轻度15分---19分 中度20分---24分 重度》25分 评估结论说明： W 16分 17---21分 22---26分 > 27分 参数项目 等级判断 正常口 轻度口 中度口 重度口 （3）行为评估（可向亲属或护理人员了解 事 ----------- ----- — 1. □不顾安危独自离家不回 2. □日夜颠倒 □随处大小便 3. □藏污纳垢 4. □躁动不安 □乱拿他人之物占为己有 □毁物伤人 □畏缩 □无动作行为 □游走 评分 ） 没有 0 0 偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 有时有 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 注：总分》10分建议转至专科医院诊断介入 □乱翻东西 0 0 0 0 0 0 0 5. □动作行为迟缓 6. □手淫 □当众裸体 □非礼 7. □有危险用火记录或倾向 8. □身体侵犯 9. □喃喃自语或 □言语侵犯 □自我伤害 □胡言乱语 □怪叫（大声） □有人要偷自己的东西 □说自己身上有异物 10. □怀疑老伴有外遇 □有人要欺负自己 总分： 资料来源：□亲属 □其他： 1 正常0分---2分 评分参考值 评估结论说明： 轻度3分---9分 参数项目 等级判断 □正常 □中度 □轻度 □重度 中度10分---16分 重度＞ 17分 （4）情绪评估 （可向亲属或护理人员了解 ） 事项 ~评分 没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 资料来源：□本人 □其他： □正常 □中度 : 3轻度 3重度 偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 有时有 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1.担心、担忧（反复叙说健康等问题） 2.焦虑不安、心神不定 3.觉得一切都不好，好像要发生不幸 4.异常欣快 5•情绪起伏易变 6.易怒的（激惹） 7.迟滞的 8情绪低落 9.表情比较淡漠 10.感到紧张或容易紧张 总分： 焦虑判断分数如下：总分》 11分，建议转至心理卫生中心介入 评分参考值 评估结论说明： （5）抑郁评估。上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉？（需老人自答不可代答） --- 评分 没有 偶尔有 有时有 0 0 0 0 0 0 : 0 0 0 0 资料来源：□本人 □其他： □正常 □中度 : 3轻度 3重度 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 正常0~3分 轻度4分--10分 参数项目 等级判断 中度11分---17分重度＞ 18分 事项 经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1.觉得做任何事都很费力 2.睡不安稳 3.觉得很孤单、寂寞 4.觉得人人都不友善（对自己不好） 5.觉得很悲哀 6.觉得别人不喜欢自己 7.做任何事提不起劲 8.做事无法集中注意力 9.觉得比不上一般的人 10觉得生活得没意义 总分： 忧郁判断分数：》13分建议转至心理卫生中心介入 评分参考值 评估结论说明： 正常0~3分 中度13分---20分 轻度4分---12分 重度＞ 21分 参数项目 等级判断 评估员签名： ______________ 日期： _____________ 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/692ac09ef38583d049649b6648d7c1c708a10bfd.html