首 次 病 程 记 录 2015年3月16日11时15分 一、病例特点 1.患者男性,56岁,病程3月 2.临床表现:腹胀不适3月,加重半月 3.既往:既往有乙肝病史。 4.体查:T36.6℃ P68次/分 R20次/分 BP141/92mmHg 贫血貌,巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清,无啰音,HR76次/分,心律齐,无杂音,腹膨隆,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。 5.辅助检查:今日本院腹部彩超示肝硬化、脾大,胆囊继发改变,腹水。 二、拟诊讨论 诊断依据:患者男性,56岁,“腹胀不适3月,加重半月”,体查:贫血貌,巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清,无啰音,HR68次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,腹部彩超示肝硬化。 初步诊断:1. 肝硬化 2. 病毒性肝炎 慢性 乙型 三、病例分型:B型 四、诊疗计划:1.护肝。 2.利尿消肿。 3.维持水电解质平衡。 医师签名:雷文全 病 誌 2015年3月17日21时05分 *病程记录标题* 今日随王丽伶科主任查房,患者男性,56岁,“腹胀不适3月,加重半月”,体查:贫血貌,巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清,无啰音,HR68次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,腹部彩超示肝硬化,本院腹部彩超示肝硬化、脾大,胆囊继发改变,腹水,肝功能示AST65U/L,ALT58U/L,ALB33g/L,TBIL39.7umol/L,DBIL20.6mmol/L王主任查看患者后分析与指示如下:根据患者症状体征及辅助检查结果分析,肝硬化诊断基本明确,治疗上予护肝、利尿为主,加用白蛋白提高胶体渗透力,密切关注患者病情变化,注意患者电解质等情况。 医师签名:雷文全 2015年3月18日10时08分 *病程记录标题* 患者仍诉腹胀不适,无发热,无恶心呕吐,无胸痛,大小便未见明显异常,体查:双肺呼吸音清,无啰音,HR72次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿 ,继续目前治疗。 医师签名:雷文全 2015年3月21日10时11分 *病程记录标题* 患者仍诉腹胀不适较前明显好转,无发热,无恶心呕吐,无胸痛,大小便未见明显异常,体查:双肺呼吸音清,无啰音,HR72次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿 ,胸片示双侧膈面位置升高,但腹部B超未见明显异常,暂不予特殊处理,继续目前治疗。 医师签名:雷文全 2015年3月24日10时16分 *病程记录标题* 患者诉腹胀腹痛,无发热,无恶心呕吐,无胸痛,大小便未见明显异常,体查:双肺呼吸音清,无啰音,HR72次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿 ,血常规示WBC5.14*109/L,N68.5%,HGB105g/L,PLT82*109/L,继续目前治疗。 医师签名:雷文全 2015年3月26日09时00分 *病程记录标题* 患者诉腹胀腹痛,无发热,无恶心呕吐,无胸痛,大小便未见明显异常,体查:双肺呼吸音清,无啰音,HR72次/分,心律齐,无杂音,腹平软,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿,目前患者病情较前好转,患者要求出院,予办理。 医师签名:雷文全 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/7383e8536cdb6f1aff00bed5b9f3f90f76c64da3.html