(完整版)急危重症抢救流程
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陪人禁入 急救患者就诊 肛肠科急危重病人抢救流程 初步判断病情 重症监护室（抢救室） 初步抢救治疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救措施等） 病情较重 请相关二线观察病情、化验单、影像检查结果进一步抢救或 班会诊 进一步评估 收入病房 抢救成功（医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去 收费处初步结算） 留观室 说明：1、CT、X、检验等检查项目需根据患者病情及抢救押金情况而定。 2、急救药物若缺可由护士去药房借用后一起结算。 向陪人交待病情及签危重通知单 记录（医生记录抢救病历） （护士记录抢救项目清单） 1 急救通则（Fist Aid） 紧急评估 抢救措施 一个需要进行抢救的病人或者可能需要抢救的患者 第一步 紧急评估：判断患者有我危及生命的情况 A：有无气道阻塞 B：有无呼吸，呼吸频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 评估和判断 一般性处理 注释说明 第二步 立即解除危及生命的情况 气道阻塞 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 重要大出血 ●清除气道血块和异物 ●开放气道并保持气道通畅；大管径管吸痰 ●气管切开或者气管插管 心肺复苏 立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、结扎） 第三步 次级评估：判断是否有严重或者其他紧急的情况 ●简要、迅速系统的病史了解和体格检查 ●必要和主要的诊断性治疗试验和辅助检查 第四步 优先处理患者当前最为严重的或者其他紧急问题 A 固定重要部位的骨折、闭合胸腹部伤口 B 建立静脉通道或者骨通道，对危重或者如果90秒钟无法建立静脉通道则需要建立骨通道 C 吸氧：通常需要大流量，目标是保持血氧饱和度95%以上 D 抗休克(见休克抢救流程图) E 纠正呼吸、循环、代谢内分泌紊乱 第五步 主要的一般性处理 ●体位：通常需要卧床休息，侧卧位、面向一侧可以防止误吸和窒息 ●监护：进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸，必要时检测出入量 ●生命体征：力争保持在理想状态：血压90-160/60-100mmHg，心率50-100次/分，呼吸12-25次/分 ●如为感染性疾病，治疗严重感染 ●处理广泛的软组织损伤 ●治疗其他的特殊急诊问题 ●寻求完整、全面的资料（包括病史） ●选择适当的进一步诊断性治疗试验和辅助检查以明确诊断 ●正确确定去向（例如，是否住院、去ICU、留院短暂观察或回家） ●完整记录、充分反映病人抢救、治疗和检查情况 ●尽可能满足患者的愿望和要求 2 休克抢救流程 血压：收缩压<90mmHg和（或）脉压差<30mmHg 1 卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道、紧急配血备血 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量） 镇静：地西泮5～10mg肌肉注射或静脉注射 如果有明显的体表出血尽早止血，以直接压迫为主 2 初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液： 快速输液20～40ml/kg林格液或生理盐水，及胶体液（低分子右旋糖酐或贺斯）100～200ml/5~10min 经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药： 收缩压70～100mmHg 多巴胺2.5～20µg/（kg·min） 收缩压<70mmHg 去甲肾上腺素0.5～30µg/min 纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠125ml静脉滴注 3 评估休克情况： 血压：（体位性）低血压、脉压↓ 心率：多增快 皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿 代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变 头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史 血常规、电解质异常 心电图、心肌标志物异常 4 病因诊断及治疗 5 6 7 9 8 低血容量性休克 脓毒性休克 过敏性休克（见“过敏反应抢救流程”） 神经源性休克 心源性休克 10 11 12 积极复苏，加强气道管理 纠正心律失常、电解质紊乱 保持气道通畅 稳定血流动力学状态：每5～10分钟快速输静脉输入林格液，维持平均动脉若合并低血容量：予胶体液（如低分子右旋 入林格液500ml（儿童20ml/kg），共4～6L（儿糖酐）200ml〈10min，观察休克征象有无改压>70mmHg，否则加用正性肌力药（多 童60ml/kg），如血红蛋白<7～10g/dl考虑输善 巴胺、多巴酚丁胺） 血 严重心动过缓：阿托品0.5～1mg静如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低， 正性肌力药：多巴胺5～20µg/（kg·min），予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 脉推注，必要时每5分钟重复，总量 血压仍低则去甲肾上腺素8～12µg静脉推注，吗啡：2.5mg静脉注射 3mg，无效则考虑安装起搏器 继以2～4µg/min静脉滴注维持平均动脉压激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急 60mmHg以上 性左心衰抢救流程”） 龙30mg/kg注射15分钟以上，继以 清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等 5.4mg/（kg·h），持续静脉滴注23小 尽早经验性抗生素治疗 时 纠正酸中毒 请相关专科会诊 可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀 酸钠100mg或甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉 滴注 见框1～2 3 过敏反应抢救流程 1 可疑过敏者 接触史+突发过敏的相关症状（皮疹、瘙痒、鼻塞、流涕、眼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等） 严重者呼吸困难、休克、神志异常 2 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅： 紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 4 3 二次评估 仅有皮疹或荨麻疹表现 是否有休克表现、气道梗阻、胃肠道症状 具有上列征象之一者 5 11 留院观察2～4小时 恶化 去除可疑过敏原 口服药抗过敏治疗（见框9） 建立静脉通道，积极进行液体复苏：快速输入1～4L等渗液体（如生理盐水） ——H1受体阻滞剂 大流量高浓度吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ——H2受体阻滞剂 ——糖皮质激素等 6 药物治疗 肾上腺素：首次0.3～0.5mg肌肉注射或者皮下注射，可每15～20分钟重复给药。心跳呼吸停止或者严 重者大剂量给予，1～3mg静脉推注或肌肉注射，无效3分钟后3～5mg。仍无效4～10µg/min静脉滴注 糖皮质激素：早期应用，甲泼尼龙琥珀酸钠80mg或地塞米松10mg静脉推注，然后滴注维持 抗组胺H1受体药物：苯海拉明25～50mg或异丙嗪50mg，静脉或肌肉注射 7 有效 评估通气是否充足 进行性声音嘶哑、喘鸣、口咽肿胀者推荐早期气管插管 出现喘鸣音加重、发声困难或失声、喉头水肿、面部及颈部肿胀和低氧血症等气道梗阻表现患者：加强气道保护、吸入沙丁胺醇，必要时建立人工气道 有效 8 评估血压是否稳定 低血压者，需快速输入1～2L等渗晶体液（如生理盐水） 血管活性药物（如多巴胺）2.5～20µg/（kg·min）静脉滴注 纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 有效 9 继续给予药物治疗 糖皮质激素：醋酸泼尼松（5～20mg Qd或Tid）、 H1受体阻滞剂：苯海拉明、异丙嗪、赛庚啶（2mg Tid）、西替利嗪（10mgQd）、氯雷他定（10mg Qd） H2 受体阻滞剂：法莫替丁（20mg Bid） β-肾上腺素能药：支气管痉挛者吸入沙丁胺醇气雾剂 其他：10%葡萄糖酸钙10～20ml静脉注射；维生素C、氨茶碱等 10 留观24小时或入院 4 急性中毒诊疗抢救流程图 到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅： 紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 明确毒物进入机体途径 经注射吸收 经胃肠道吸收 经皮肤吸收 经呼吸道吸收 积极治疗心跳和呼吸骤停、休克、呼吸衰竭、严重心律失常、中毒性肺水肿、脑水肿等，维持生命体征稳定。 脱去污染的衣服反 脱离有毒环催吐、洗胃、导泻、在注射部位近心端复冲洗皮肤 境，保温、吸灌肠、利尿、特殊扎止血带，反复局氧 药物解毒剂 部冲洗 对症治疗严密监护下 送院，留观24小时或 入院 5 铅、苯、汞急性中毒诊疗流程图 到达现场，询问病史、毒物接触史，初步判断为何种毒物急性中毒 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅： 紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 吸入大量金属汞蒸气，齿有铅的接触史或口服史，大量苯蒸气吸入，有皮有口服或吸入汽油史， 龈红肿、糜烂、出血，口口腔内有金属味，流涎、肤苯污染或误服苯史。吸入者有兴奋、头痛、 内有腥臭味，伴腹痛、咳恶心、腹痛、头痛、血压出现头痛、头晕、嗜睡、恶心、步态不稳、共济 嗽、呼吸困难、情绪激动、升高、严重者抽搐、昏迷、抽搐、昏迷、咳嗽、胸失调，严重者有谵妄、 烦燥不安等 循环衰竭 闷、休克、恶心、腹痛、惊厥、昏迷、循环衰竭 心律失常 急性铅中毒 尽早使用金属络 合剂进行驱铅治 疗，肌肉注射阿托 品缓解铅绞痛 急性汞中毒 急性苯中毒 急性汽油中毒 尽早使用金属络合剂进行驱汞治疗，常规使用青霉素预防继发感染 无特殊解毒剂 1、移至空气清新处，脱去污染的衣物，清水清洗皮肤 2、口服者予以洗胃、催吐、导泻 3、保护呼吸道通畅 4、防治抽搐、脑水肿、呼吸衰竭、休克、肺消肿、心律失常 5、保护肝肾功能 6、呼吸、循环衰竭行心肺复苏术 对症治疗严密监护下送院，留观或入院 6 急性药物中毒诊疗流程图 到达现场，询问病史、药物接触史，判断为药物急性中毒 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅： 紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 催吐、洗胃；对症处理； 抗休克治疗；呼吸衰竭根据服药史、临床表现，初步诊断为 者予机械通气治疗；心何种药物中毒 搏骤停者按心肺复苏 处理 解毒治疗 苯二氮卓类中毒 对乙酰氨基酚中毒 巴比妥类、三环类、吩噻 阿片类中毒 嗪类、瘦肉精中毒 纳洛酮 纳洛酮0.4~0.8mg无特效解毒剂，予对含巯基化合物：还0.4~0.8mg静 静注，15~30分钟症支持为主 原型谷胱甘肽 15~30分钟 注，重复注射。 重复注射。 对症治疗严密监护下 送院，留观24小时或 入院 7 急性有机磷中毒抢救流程 8 6 上述治疗无效 ●核实诊断正确性 ●试用血液透析和血液灌流 急性左心功能衰竭抢救流程 患者出现周围灌注不足和（或）肺水肿征象，考虑为急性左心功能衰竭 呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位 紫绀、苍白 大汗烦躁 少尿 皮肤湿冷 双肺干湿咯音 脉搏细速 血压变化 意识障碍 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危稳定后 及生命的情况后 取坐位，双腿下垂 大流量吸氧，乙醇除泡，保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道，控制液体入量 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 心理安慰和辅导 镇静 吗啡3～10mg静脉注射或肌肉注射，必要时15分钟后重复 利尿剂 呋塞米，液体潴留量少者20～40mg静脉推注，重度液体潴留者40～100mg静脉推注或5～40mg/h静脉滴注，持续滴注呋塞 米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 可用双氢克尿塞（25～50mg Bid）或螺内脂（25～50 mgQd）；也可加用扩张肾血管药（多巴胺或多巴酚丁胺）。小剂量联 合比单独大剂量应用一种药物更有效、副作用少 扩血管药物（平均血压>70mmHg） 硝酸甘油，以20µg/min开始，可逐渐加量至200µg/min 硝普钠，0.3～5µg/（kg·min） 酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.5～2mg/min 正性肌力药物（有外周低灌注的表现或肺水肿者适用，根据平均血压使用） 多巴酚丁胺，2～20µg/（kg·min）静脉滴注 多巴胺，3～5µg/（kg·min）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害 去甲肾上腺素，0.2～1.0µg/（kg·min）静脉滴注 肾上腺素，1mg静脉注射，3～5分钟后可重复一次，0.05～0.5µg/（kg·min）静脉滴注 洋地黄（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰） 西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次 其他可以选择的治疗 氨茶碱；β2-受体激动剂（如沙丁胺醇或特布他林气雾剂） 纠正代谢性酸中毒（如5%NaHCO3125～250mg静脉滴注） ✓ 寻找病因并进行病因治疗 ✓ 侵入性人工机械通气只在上述治疗和（或）应用无创正压机械通气无反应时应用 ✓ 有条件时，对难治性心衰或终末期心衰病人给予主动脉内球囊反搏 ✓ 可能会使用除颤或透析 9 1 无脉性心跳骤停 2 3 6 D/R：判断危险和呼救 A：清除气道异物，开放气道，气管插管 神志不清、气道阻塞 紧急评估 神志是否清醒 4 7 无呼吸 有无气道阻塞 B：人工呼吸，2次，避免过度通气 5 8 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏、循环是否充分 C：胸外心脏按压，以100次/分的频率，无脉搏 快速有力按压30次 在继续进行按压-人工呼 9 吸的同时进行以下处理 置患者于坚硬平面上 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 11 10 12 不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动 心室纤顫/无脉检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 可除颤心律： 性室性心动过速 13 25 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 电击除颤 单相波除颤器（传统除颤器）：360J 手动双相波除颤器：120J～200J，也可以直接选择200J 26 血管活性药 自动体外除颤器（AED）：无需选择能量，仪器自动设置 肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每3～5分钟重复一次 每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压-人工呼吸不停止 血管加压素40U静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素 14 阿托品1mg静脉推注/骨通道，3～5分钟重复给药 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 15 检查是否为可除颤的心律 16 是 除颤：电击一次能量与首次相同或更高 17 血管活性药 （除颤前后均可用，给药时按压和人工呼吸不停止） 肾上腺素1mg静脉推注/骨通道，每3～5分钟重复一次 静脉推注/骨通道，可代替第一或第二次肾上腺素 血管加压素40U 18 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 19 检查是否为可除颤的心律 20 是 除颤：电击一次能量与首次相同或更高 21 抗心律失常药物（除颤前后给药，不中断按压-人工呼吸过程） 胺碘酮150mg 静脉推注，追加150mg静脉推注 22 27 否 成人无脉性心跳骤停抢救流程 立即重新开始5次30：2胸外按压-人工呼吸循环 28 检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 是 30 否 转框13 32 29 检查是否有脉搏 否 是 转框12 31 开始复苏后处理 否 徒手心肺复苏过程中应注意： 按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断 一次心肺复苏循环：30次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟 避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 建立高级气道后，双人复苏不必再行30：2循环，应持续以100次/分进行胸外按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律，同时通气者与按压者轮换 寻找并治疗可逆转病因 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 检查是否为可除颤的心律 24 10 23 重新开始按压-人工呼吸→除颤→药物 开始复苏后处理 儿童无脉性心跳骤停抢救流程 1 无脉性心跳骤停 D/R：判断危险和呼救 6 2 3 A：清除气道异物，开放气道，气管插管 神志不清、气道阻塞 紧急评估 4 神志是否清醒 7 无呼吸 B：人工呼吸，2次，避免过度通气 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 5 8 无脉搏 有无脉搏、循环是否充分 C：胸外心脏按压，以100次/分的频率， 快速有力按压15次 在继续进行按压-人工呼 9 吸的同时进行以下处理 置患者于坚硬平面上 建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量 准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机 11 心室纤顫/无脉可除颤心律：10 12 不可除颤心律：心脏停博/无脉电活动 性室性心动过速 检查是否有心律，判断是否为可除颤的心律 18 13 立即重新开始徒手心肺复苏 除颤 使用肾上腺素 立即重新开始徒手心肺复苏 5次15：2心肺复苏循环 5次15：2心肺复苏循环 1914 20 8 否 检查心律 检查心律 见框13 是 判断是否为可除颤心律 判断是否为可除颤心律 是 否 22 15 21 开始复苏后处理 是否有脉搏 除颤 是 立即重新开始徒手心肺复苏 否 徒手心肺复苏过程中使用肾上腺素 23 见框18 5次15：2心肺复苏循环 16 否 检查心律 徒手心肺复苏过程中应注意： 判断是否为可除颤心律 按压快速有力（100次/分）；确保胸廓充分回弹；尽量减少按压中断 一次心肺复苏循环：15次按压然后2次通气；5次循环为1～2分钟 避免过度通气；确保气道通畅及气管插管安置正确 是 17 建立高级气道后，双人复苏不必再行15：2循环，应持续以100次/分进行胸外 按压，同时每分钟通气8～10次，通气时不中断按压。每两分钟检查一次心律， 除颤 同时通气者与按压者轮换 立即重新开始心肺复苏（5次心肺复苏循环后，见框10） 寻找并治疗可逆转病因 徒手心肺复苏过程中使用抗心律失常药物 低氧、低血容量、酸中毒、高钾或低钾血症、血栓或栓塞（冠脉或肺）、低血糖、 低体温、中毒、心包填塞、创伤、张力性气胸 除颤 除颤器充电时，持续进行徒手心肺复苏 手动除颤器：2J/kg 自动体外除颤器（AED）：1岁以上儿童方可使用 条件允许时 1～8岁儿童使用儿童模式 肾上腺素： 静脉注射（IV）：0.01mg/kg（1：10000：0.1ml/kg） 气管内给药：0.1mg/kg（1：1000：0.1ml/kg） 每3～5分钟重复1次 11 抗心律失常药物 胺碘酮5mg/kg IV或利多卡因1mg/kg IV 硫酸镁：用于尖端扭转型室性心动过速，25～50mg/kgIV，最大量2g 急性心肌梗死抢救流程 怀疑缺血性胸痛 1 2 气道阻塞 紧急评估 清除气道异物，保持气 有无气道阻塞 道通畅；大管径管吸痰 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 气管切开或者插管 有无脉搏，循环是否充分 呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处理解除危 稳定后3 4 心肺复苏 及生命的情况后 停止活动，绝对卧床休息，拒探视 快速评估（<10分钟） 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 迅速完成12导联的心电图 阿司匹林160～325mg嚼服 简捷而有目的询问病史和体格检查 硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注 审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证 胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复 检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能 建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 必要时床边X线检查 10分钟内 5 回顾初次的12导联心电图 6 7 8 ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB* ST段压低或T波倒置 ST段和T波正常或变化无意义 9 10 11 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 中低危性不稳定型心绞痛（UA） （STEMI） 或高危性不稳定型心绞痛（UA） 20分钟内 12 15 17 **辅助治疗**（根据禁忌症调整） 辅助治疗（根据禁忌症调节） **辅助治疗（根据禁忌症调整） 硝酸甘油 氯吡格雷 硝酸甘油 β-受体阻滞剂 普通肝素/低分子肝素 β-受体阻滞剂 氯吡格雷 血管紧张素酶抑制剂（ACEI） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 他汀类 普通肝素/低分子肝素 不能延迟心肌再灌注治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 他汀类 18 是 13 是否进展为高中危心绞痛或肌钙16 蛋白转为阳性 19 胸痛发作时间≤12小时， 否 否 收住监护室进行危险分层，高危： ➢顽固性缺血性胸痛 是 14 收住急诊或者监护病房： ➢反复或继续ST段抬高 ➢连续心肌标志物检测 ➢室性心动过速 ➢反复查心电图，持续ST段监护 转上级医院 ➢血流动力学不稳定 ➢精神应急评估 ➢左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音） ➢诊断性冠脉造影 20 如无心肌梗死或缺血证据，允许出院 90分钟内 LBBB：左房室束支传导阻滞 辅助治疗药物： β-受体阻滞剂：普奈洛尔10～30mg/次，3～4次/日；美托洛尔6.25～25mg Tid 氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天 普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/（kg·h）静脉滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄贝沙坦 150～300mg Qd 他汀类：辛伐他汀 20～40mg Qn； 12 9 10 11 1 2 ●清除气道异物，保持气气道阻塞 紧急评估 道通畅：大管径管吸痰 ●有无气道阻塞 ●气管切开或者插管 ●有无呼吸，呼吸的频率和程度 呼吸异常 ●有无脉搏，循环是否充分 ●神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理后解除危 及生命的情况后 3 ●卧床，保持呼吸道通畅 ●大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 稳定后 ●12导联心电图并进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 ●建立静脉通道 4 5 ●立即行同步电复率 有、不稳定 血流动力学情况评估 ●保持静脉通道通畅 ●有无神志改变、进行性胸痛、低血压、休克征象 ●清醒者给予镇静药，但不能因此延迟电复率 无、稳定 6 7 窄QRS波心动过速（QRS<0.12秒） 宽QRS波心动过速（QRS>0.12秒） 整齐 不整齐 整齐 16 不整齐 12 158 4 心房纤顫 折返性室上性心动过速 心房纤顫伴差异传到 室性心动过速或类型不确定 心房扑动 预激综合征伴心房纤顫 折返性室上性心动过速伴差异传导 多源性房性心动过速 复发性多形性室性心动过速 尖端扭转型室性心动过速 13 17 18 ●心房纤顫伴差异传导 控制心率： ●室性心动过速或类型不确定 ●刺激迷走神经法（如屏气、 ➢β-受体阻滞剂 ●地尔硫卓（合心爽）* ➢胺碘酮，150mg缓慢静脉推注按压眼球、刺激咽部） ●预激综合征伴心房纤顫 ●β-受体阻滞剂**：美托（超过10分钟），后1mg/h●腺苷：6mg快速静脉推注， ➢胺碘酮（同室性心动过速） 洛尔、普奈落尔 静脉滴注6h，0.5gm/h静脉滴 若未转复，12mg快速静脉➢避免使用腺苷、地高辛、地尔硫卓、 推注：注18h。复发性或难治性心动仍无效可以重复一次维拉帕米等 12mg快速静脉推注 过速，可每10分钟重复●复发性多形性室性心动过速 150mg。最大剂量2.2g/d ➢按心室纤顫治疗（电除颤） 14 ➢准备同步电复率 ➢寻找并治疗病因 ●折返性室上性心动过速伴差未转复 观察有无转复；对转心房扑动 异传导 复者观察有无复发 异位性房性心动过速 ➢刺激迷走神经 交界性心动过速 ➢腺苷 若复发 钙通道阻滞剂* ●腺苷（剂量方法同上） ●维拉帕米：2.5～5mg静脉注射（超过2分钟），若未转复，每15～30分钟重复5～10mg静脉注射， * ●钙通道拮抗剂 至总剂量20mg。也可5mg静脉注射，每15分钟重复一次，至总剂量30mg。 ➢维拉帕米 ● β-受体阻滞剂 成人致命性快速心律失常抢救流程 >100次/分） 心动过速（心率 13 高血压危象抢救流程 1 需紧急降压治疗的严重血压升高（可能高达200~270/120~160mmhg） 2 紧急处理 吸氧：保持血氧饱和度95%以上 呋塞米：20～40mg静脉注射 硝酸盐制剂：硝酸甘油0.5mg舌下含服 3 排除应激或其他影响 将患者安置于相对安静环境后重新测量血压 排除引起血压升高的相关因素：疼痛、缺氧、情绪等 4 是 5 处理原发病 适当处理高血压 7 血压是否有所下降、症状是否缓解 6 否 是否有以下任何靶器官损害的证据之一 心血管：胸痛、呼吸困难、双上臂血压差异>30mmHg、颈静脉怒张、肺部啰音、外周性水肿、腹部包块伴杂音 中枢神经：抽搐、局部神经系统体征、意识水平改变、视野改变、视觉障碍 肾脏：少尿、无尿、水肿 子痫：孕期抽搐 8 是 否 按高血压次急症处理： 卡托普利：6.25～25mg Tid 避免使用短效硝苯地平 按高血压急症处理： 根据受损器官选择速效可滴定药物，同时严密监护 最初1小时，平均动脉压下降不超过20%～25% 随后2～6小时降至安全的血压水平160～180/100~110mmHg 药物使用方法： 利尿剂：呋塞米，适用于各种高血压危象，静脉常用量为40～120mg，最大剂量为160mg 作用于α受体的药物： 酚妥拉明：对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。每5分钟静脉注射5～20mg，或0.2～0.54mg/min静脉滴注 钙通道拮抗剂（CCB）： 双氢吡啶类钙通道阻滞剂：尼卡地平对急性心功能不全者尤其低心输出量适用，但对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全并狭窄患者禁用。5～10mg/h静脉滴注；尼莫地平多用于蛛网膜下腔出血者 血管扩张剂 硝酸甘油：起始5µg/min静脉滴注，若无效，可每3～5分钟速度增加5～20µg/min，最大速度可达200µg/min 硝普钠作用时间短，奇效很快，停滴血压即回升。起始0.3～0.5µg/（kg·min）静脉滴注，以0.5µg/（kg·min）递增直至合适血压水平，平均剂量1～6µg/（kg·min） 各种高血压与降压目标： ➢高血压性脑病：160～180/100～110mmHg。给药开始1小时将舒张压降低20%～25%，但不能>50%，降压防止脑出血 ➢脑出血：舒张压>130mmHg或收缩压>200mmHg时会加剧出血，应在6～12h之内逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿、颅内压升高时禁用一切血管扩张药 ➢蛛网膜下腔出血：收缩压130～160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降 ➢脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非血压>200/130mmHg；24小时内血压下降应<25%，舒张压<120mmHg，如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗 ➢高血压性急性左心功能不全：立即降压治疗，凡能降压的药物均可通过降压治疗心衰 ➢恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物降血压降到160/100mmHg ➢急性主动脉夹层：收缩压100～120mmHg，心率60～70次/分。将血压迅速降低到维持脏器血液灌流量的最低水平。常合用减慢心率及扩血管药，如乌拉地尔、尼卡地平+拉贝洛尔等。主动脉根部病变的Stanford A型病人应紧急手术 ➢儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤α受体阻滞剂是首选，最好同时合并使用β受体阻滞剂 14 ➢围手术期高血压：血压波动显著，应使用作用快的降压药物 ➢子痫：尽快使舒张压将至90～100mmHg 急性喉梗阻抢救流程 吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣、吸气时四凹征、声嘶、发绀 取出异物 有 检查有无异物 无 无 检查有无发绀、意识障碍 有 吸氧4L/min，监测生命体征 时常呼吸道、取出可见气道异物 1度 安静时轻微呼吸困难无喘鸣及四凹征 2度 安静时有喘鸣及四凹征， 无烦躁不安等缺氧症状 3度 明显喘鸣、四凹征、发绀烦躁不安及脉搏加快 口服泼尼松30mg/d 寻找病因对因治疗 无 0.3～0.5mg肾上腺素肌肉注射或静脉注射 布地奈德（普米克令舒）雾化吸入（2喷，3～5分钟重复1次） 静脉用糖皮质激素 抗组胺药物：非那根50mg肌肉注射 静脉用糖皮质激素 足量抗生素 咽壁脓肿：切开引流 过敏 感染 肿瘤或外伤 100%纯氧面罩吸入 环甲膜穿刺/气管插管/紧急气管切开 有 观察4小时，判断症状是否缓解 糖皮质激素 甲泼尼龙琥珀酸钠：80mg静脉注射 地塞米松：10mg静脉注射或静脉滴注 四凹征： 是指吸气时机体以下部位明显凹陷：肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝、腹上角 15 大咯血的紧急处理抢救流程 发现患者有咯血症状 咯血过多，根据血红蛋白和血 压测定酌情给予少量输血。 吸氧 运用止血药物： 脑垂体后叶素5单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉推注有效；或用10单位加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注。但忌用于高血压、心脏疾病的患者及孕妇。亦可选用氨基已酸、氨甲苯酸、肾上腺色腙等。 年老体弱，肺功能不全者，慎 用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳 出发生窒息。 病人安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。 应采取患侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。 大咯血发生 大量咯血不止 注意保持呼吸道通畅 采用局部止血 发生窒息 16 应立即取头低脚高体位，轻拍背部，以便血块排出，并尽快挖出口、咽、喉、鼻部血块。 转上级医院 1 急性上消化道出血抢救流程 呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血 2 3 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管 呼吸异常 呼之无反应，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 4 无 低危（小量出血） 普通病房观察 奥美拉唑20mg Qd 择期内镜检查 次紧急评估：有无高危因素 年龄＞60岁 休克、低体位性低血压 血压、心率、血红蛋白 出血量 伴随疾病 意识障碍加重 5 有：中高危 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 紧急配血备血。出血过度，血红蛋白 <100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺） 纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品） 6 7 绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道 禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量） 大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 大出血者主张胃肠减压 5～10mg肌肉或静脉注射 镇静：地西泮快速的临床分层评估与鉴别 病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血 实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质 有条件者可紧急内镜检查 8 9 非静脉曲张出血 静脉曲张出血 10 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、 热探头、微波、激光热凝和止血夹等 药物止血治疗 抑酸药物： H2受体拮抗剂：法莫替丁口服或静滴 质子泵抑制剂：奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时， 后以口服20mg/d，每天2次 生长抑素或类似物：14肽或8肽生长抑素（奥司肽） 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.5～1.5g或止血环酸0.1～0.3g静脉注射2次/日 其他：云南白药：0.5 Tid 黏膜保护剂：硫糖铝1～2g Qid 冰去甲肾水：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服 凝血酶类：立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射 12 置双囊三腔管压迫止血 药物止血治疗 垂体后叶素：0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min； 生长抑素或类似物：14肽生长抑素首剂250µg静脉注射后250µg/h静脉滴注 抑酸药物（参见左侧相应部分） 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定 其他：维生素K3（4mg肌肉注射）及维生素C或许有帮助 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 避免过度补液 11 重复内镜治疗：注射治疗及止血夹等 手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者 17 13 转上级医院 三腔二囊管压迫止血术 适应症 食管下端或胃底静脉曲张破裂出血。 操作步骤 ①术前先检查气囊有否漏气，三腔管是否通畅，试测气囊的注气量及达到的压力，一般胃囊需注气300ml，食管囊需注气100ml～200ml，三根接头分别贴上标识记号。 ②将胃囊及食管囊内气体抽尽，再用液体石蜡油抹三腔二囊管及病人鼻腔，使其润滑。 ③病人取半卧位，自鼻腔内插入三腔二囊管，当达到65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示三腔二囊管已达胃部。 ④用注射器向胃囊内注入空气250—300ML，接血压计测压（囊内压40—50mmHg，即5.33—6.67kPa），将开口部反折弯曲后，用血管钳夹住，向外牵拉三腔二囊管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力的情况下，用宽胶布固定于患者的面部。 ⑤继用注射器向食管囊注入空气100—150ml（囊内压30—40mmHg，即4.0—5.33kPa），再用止血钳夹住管端，食管囊充气后，病人可能燥动不安或心律不齐，如实在不能耐受可不充气观察。经胃管抽出全部血液后，将胃管连接于胃肠减压器，可从吸引瓶中了解压迫止血是否有效。 ⑥将管外端结一绷带，用500g重沙袋或盐水瓶通过滑轮固定于床架上持续牵引。 ⑦定时测两囊压力，要保持胃囊内压5.33kpa～6.67kpa(40mmHg～50mmHg)，食管囊内压4.00kpa～5.33kpa(30mmHg～40mmHg)，如压力下降应适当充气维持. 注意事项 ① 插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃气囊注气，然后再向食管气囊注气。 ② 胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因，如胃囊充气量不足且牵拉过猛，可使胃囊进入食管下段，挤压心脏，甚至将胃囊拉至喉部，引起窒息。 ③ 食管囊每12～24小时放气一次，并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部压力，改善局部粘膜血循环，减压后定时抽取胃内容物观察有否再出血。 ④ 气囊压迫一般为3～4天，如继续出血可适当延长，出血停止12～24小时后，放气再观察12～24小时，如无出血可拔管。 ⑤ 拔管时尽量将两气囊内的气体抽出，先服石蜡油20ml～30ml，然后拔管。（放最后） 18 低血糖症抢救流程 3 2 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 呼吸异常 气管切开或插管 1 初步怀疑低血糖症： 饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖；情绪激动、幻觉、嗜睡甚至昏迷等意识障碍；成人血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl） 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反应，无脉搏 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 4 紧急治疗 心肺复苏 稳定后 快速检测血糖 确认血糖低于2.8mmol/L 可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml;甚至可给予糖类饮食饮料（如牛奶） 选取大静脉建立静脉通道：给予50%葡萄糖液50～100ml静脉注射，继而10%葡萄糖持续静脉滴注（可能需要20%或30%葡萄糖） 5 6 确定诊断 Whipple三联征（低血糖症状、发作时血糖低于2.8mmol/L、供糖后症状迅速改善） 7 平卧休息 保持呼吸道通畅 吸氧，保持血氧饱和度95%以上 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 镇静：烦躁、抽搐者可给地西泮5～10mg 病情重者可同时给予地塞米松静脉滴注 稳定后并且血糖恢复正常水平后，留院观察2～4小时 寻找病因并相应治疗 去除各种诱发因素 19 20 全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态）抢救流程 1 全身性强直-阵挛性发作持续状态（癫痫持续状态） 2 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反映，无脉搏 心肺复苏 稳定后 无上述情况或经处理解除危3 及生命的情况后 高浓度吸氧；维持气道通畅，清理分泌物；必要时尽早进行气管插管或者气管切开 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 建立静脉通道 采血查血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能和抗癫痫药物浓度等 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 初步寻找诱因，尽量去除 低血糖者，给予50%糖水口服或者静脉注射 4 控制发作 首选地西泮10mg静脉缓推（速度不宜超过2～5mg/min），如无效，10分钟后再给药一次 10分钟内 6 5 是 静脉或者通过胃管给予既往使用的抗癫痫药物（如：苯妥英钠、丙戊酸 7 发作是否被控制 钠和苯巴比妥） 口服糖皮质激素 入院治疗 否 苯巴比妥（鲁米那）：剂量15mg/kg，以不超过100mg/min的速度静脉滴注 对低血压、心律失常、老年人和肾脏功能不全者，应该减慢给药速度 30分钟内 8 发作是否被控制 是 9 入病房观察 10 否 在呼吸支持条件下使用麻醉药物控制发生 可选择咪哒唑仑、丙戊酸钠、苯巴比妥、异丙酚和硫喷妥钠 11 神经内科专家会诊 尽快入监护病房 用药过程中密切监护心率、血压和呼吸状态 出现心跳呼吸停止，按框2处理 住院或转院 30分钟内 21 22 23 24 25 高温中暑诊疗抢救流程图 1 高温、高湿环境中人员出现昏迷、呼吸困难等到不适症状 2 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：紧急评估 大管径管吸痰 有无气道阻塞 气管切开或插管 呼吸异常 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 呼之无反映，无脉搏 心肺复苏 无上述情况或经处理解除危稳定后 及生命的情况后 3 进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸 建立静脉通道 采血查血气分析、血糖、血常规、肝肾功能、电解质（含钙）、凝血功能等 维持内环境稳定，特别是纠正酸中毒（如5%碳酸氢钠125ml静脉滴注） 大量出汗 非劳力性 大量出汗 劳力性 饮用低张液体 补充不足 产热过多 散热过少 肌肉痉挛 脱水及低血压 热症挛 高热、昏迷、横纹肌高热、意识障碍、热衰竭 溶解、急性肾衰竭、休克、心力衰竭、 肝衰竭、DIC等 急性肾衰竭 转移阴凉通风处休息；口服凉盐水、含盐饮料；有周围循环 衰竭者应静脉补充生理盐水、葡萄糖溶液和氯酸钾；必要时 升压药 排除脑炎、脑血管意外、伤寒、脓毒症、甲亢危象等 热射病 物理降温，如冰水擦浴；胃、直肠冰盐水灌肠。如出现寒战可用氯 丙嗪25~50mg加入溶液中静滴。对症治疗：给氧、补液、抗脑水肿、 抗心衰、抗休克、保肝、血透，治疗DIC等。 26 淹溺院前抢救流程图 溺水者救出后 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 气管切开或插管 呼吸异常 呼之无反映，无脉搏 心肺复苏 稳定后 转运： 1、搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护。 2、冷水淹溺者更要注意保温。 3、心肺复苏要不间断地进行，并给氧。 4、建立静脉通路，淡水淹溺者可给予2%~3%氯化钠溶液，但要适当限制入液量；海水淹溺者可给予5%葡萄糖溶液和碳酸氢钠溶液，补液量要放宽以纠正血容量。同时要处理休克、心衰、心律失常、肺水肿等并发症。可适当使用糖皮质激素，有利于减轻肺、脑水肿、ARDS等。 27 电击伤院前抢救流程图 电击伤者救出后 紧急评估 电热灼伤：皮肤坏死、雷电击伤：呼之无反映，无 有无气道阻塞，气道阻塞，肿胀，胆囊坏死、肠 脉搏。呼吸、心跳停止 清除气道异物，保持气道穿孔等。 通畅：大管径管吸痰 有无呼吸，呼吸的频率和 程度，有呼吸异常，气管 切开或插管 有无脉搏，循环是否充分 神志是否清楚 创面消毒包扎，轻型：惊恐、四肢软弱、面呼吸、心跳停止者立即行心肺 减少污染 色苍白、心动过速、头晕等。 复苏术 重型：昏迷、抽搐、休克、 心律不齐、呼吸不规则甚至 呼吸、心跳停止。 无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后 严密监护下转运： 搬运病人过程中，注意有无头颈部和其他外伤，要给予保护。 由于深部组织的坏死，渗出量大，以致局部皮肤水肿，张力增加，静脉回流受阻可以造成进一步的损害，要及时行 筋膜和焦痂切开减压术。 心肺复苏要不间断地进行，并给氧。 建立两条以上的静脉通路；可适当使用糖皮质激素，有利于减轻肺、脑水肿、ARDS等。 28 29 30 31 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/7d7c9afb4a649b6648d7c1c708a1284ac9500575.html